BẠCH BIẾN: CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ TÁI TẠO SẮC TỐ RUXOLITINIB

Bạch biến là gì và vì sao việc hiểu đúng bản chất lại quan trọng trước khi điều trị

Bạch biến (vitiligo) là bệnh da mạn tính trong đó những vùng da mất sắc tố tạo thành các mảng trắng ranh giới rõ. Khác với cảm nhận thường gặp rằng đây chỉ là vấn đề thẩm mỹ ngoài da, bạch biến thực chất là một bệnh tự miễn: hệ miễn dịch của chính người bệnh tấn công và làm mất dần các tế bào sản xuất sắc tố. Vì vậy, việc bôi đại một loại kem làm trắng hay làm sạm, hay tự mua thuốc theo lời mách, thường không giải quyết đúng gốc rễ và đôi khi làm chậm thời điểm điều trị có ý nghĩa.

Tại Phòng khám chuyên khoa Da liễu Lan Ninh, bác sĩ tiếp cận bệnh lý da theo hướng thăm khám trực tiếp, đánh giá hình thái tổn thương, khai thác yếu tố liên quan và chỉ định điều trị cá nhân hóa thay vì dùng một phác đồ chung cho tất cả mọi người. Bài viết này được viết cho người bệnh muốn tìm hiểu kỹ trước khi đi khám, đặc biệt khi đã nghe về một bước tiến mới trong điều trị tái tạo sắc tố là ruxolitinib bôi.

Nhận diện lâm sàng và phân loại bạch biến

Tổn thương điển hình của bạch biến là dát hoặc mảng mất sắc tố (depigmented macules/patches) màu trắng sữa, ranh giới rất rõ với da lành xung quanh, bề mặt không vảy, không teo, không thay đổi cảm giác. Vị trí thường gặp gồm quanh mắt, quanh miệng, mặt, cổ, mu bàn tay, đầu ngón, khuỷu, gối và các vùng tì đè. Một đặc điểm gợi ý là hiện tượng Köbner: tổn thương mới xuất hiện ở nơi da bị chấn thương, cọ xát hay ma sát kéo dài. Khi tổn thương lan tới vùng có lông tóc, lông tại đó cũng có thể bạc màu (leukotrichia), và đây là dấu hiệu cho thấy ngân hàng tế bào hắc tố ở nang lông đã bị ảnh hưởng.

Về phân loại, da liễu hiện chia bạch biến thành hai nhóm chính có ý nghĩa điều trị và tiên lượng khác nhau. Bạch biến không phân đoạn (non-segmental vitiligo) là thể phổ biến nhất, thường đối xứng hai bên cơ thể, diễn tiến từng đợt, liên quan rõ tới cơ chế tự miễn và hay đi kèm các bệnh tự miễn khác. Bạch biến phân đoạn (segmental vitiligo) thường xuất hiện sớm hơn, khu trú một bên theo kiểu một dải hay một vùng da, tiến triển nhanh trong thời gian đầu rồi có xu hướng ổn định, và đáp ứng điều trị có phần khác. Phân biệt hai thể này ngay từ đầu giúp bác sĩ chọn hướng can thiệp hợp lý.

Cần nhấn mạnh khía cạnh tâm lý xã hội của bạch biến. Vì tổn thương dễ thấy, nhất là ở mặt và bàn tay, nhiều người bệnh chịu áp lực về ngoại hình, lo lắng, mặc cảm và đôi khi thu mình trong giao tiếp. Đây là phần thực sự của gánh nặng bệnh tật, và một phần mục tiêu điều trị, bên cạnh tái tạo sắc tố, là giúp người bệnh an tâm hơn nhờ hiểu đúng diễn tiến và lựa chọn có cơ sở. Bài viết không thay thế thăm khám trực tiếp, nhưng có thể giúp người bệnh đặt câu hỏi đúng khi gặp bác sĩ.

Cơ chế bệnh sinh: tế bào T CD8 và trục IFN-gamma–CXCL10–JAK

Để hiểu vì sao có những thuốc mới như ruxolitinib, cần hiểu vì sao da mất sắc tố. Bình thường, tế bào hắc tố (melanocytes) nằm ở lớp đáy của thượng bì, sản xuất sắc tố melanin và chuyển sang các tế bào sừng xung quanh, tạo màu da. Trong bạch biến, hệ miễn dịch nhận diện nhầm tế bào hắc tố là mục tiêu cần loại bỏ. Vai trò trung tâm thuộc về tế bào lympho T gây độc CD8 (CD8+ T cells), chúng tấn công trực tiếp và phá hủy tế bào hắc tố, khiến vùng da đó mất khả năng tạo màu.

Quá trình này không diễn ra đơn lẻ mà theo một trục tín hiệu viêm đã được nghiên cứu khá rõ trong những năm gần đây. Tế bào T hoạt hóa tiết ra interferon-gamma (IFN-gamma). IFN-gamma kích thích tế bào da sản xuất các chemokine, đặc biệt là CXCL10 và CXCL9, đóng vai trò như tín hiệu chiêu mộ kéo thêm các tế bào T gây độc về đúng vùng có tế bào hắc tố, tạo thành một vòng khuếch đại viêm. Tín hiệu của IFN-gamma được truyền vào trong tế bào thông qua hệ enzyme Janus kinase (JAK), chủ yếu là JAK1 và JAK2, rồi tới các yếu tố sao chép STAT. Như vậy trục IFN-gamma → JAK/STAT → CXCL10 → chiêu mộ T CD8 chính là động cơ duy trì bệnh.

Hiểu được trục này lý giải vì sao thuốc ức chế JAK lại có cơ sở sinh học hợp lý trong bạch biến: khi chặn bớt tín hiệu JAK, vòng viêm tự miễn được hạ nhiệt, áp lực phá hủy lên tế bào hắc tố giảm đi, và các tế bào hắc tố còn sót, đặc biệt ở ngân hàng tế bào tại nang lông, có cơ hội di cư trở lại và tái tạo sắc tố. Bên cạnh yếu tố miễn dịch, bạch biến còn liên quan tới stress oxy hóa tại tế bào hắc tố và yếu tố di truyền tạo cơ địa dễ mắc; nhiều người bệnh có người thân cùng mắc bạch biến hoặc bệnh tự miễn khác như bệnh tuyến giáp.

Chẩn đoán bạch biến: lâm sàng, đèn Wood và loại trừ các nguyên nhân khác

Phần lớn trường hợp bạch biến được chẩn đoán dựa trên lâm sàng: hình thái dát trắng sữa ranh giới rõ, vị trí điển hình, tính chất tiến triển và tiền sử cá nhân hay gia đình. Tuy vậy, một công cụ rất hữu ích là khám da bằng đèn Wood trong phòng tối. Dưới tia tử ngoại bước sóng dài, vùng da bạch biến mất sắc tố phát sáng trắng phấn rực rỡ và ranh giới rõ hơn hẳn so với nhìn bằng mắt thường, giúp phát hiện cả những tổn thương sớm còn mờ trên da sáng màu. Đèn Wood mang tính định hướng, không thay thế các xét nghiệm khác khi cần.

Điểm mấu chốt của chẩn đoán là loại trừ các nguyên nhân giảm sắc tố khác, bởi mỗi nguyên nhân có hướng xử trí riêng. Lang ben (pityriasis versicolor) là bệnh do nấm men, có vảy mịn khi cạo, thường ở thân trên và thuyên giảm với điều trị kháng nấm. Giảm sắc tố sau viêm (post-inflammatory hypopigmentation) xuất hiện sau một đợt viêm da, chàm, vảy nến hay sau thủ thuật, và thường mờ dần theo thời gian. Một số tình trạng khác như lang trắng ở trẻ em, giảm sắc tố dạng giọt do tuổi và ánh nắng, hay sẹo cũng có thể bị nhầm. Khi hình ảnh không điển hình, bác sĩ có thể chỉ định soi tươi tìm nấm hoặc sinh thiết da để xác định.

Vì bạch biến không phân đoạn liên quan tới cơ địa tự miễn, bác sĩ thường lưu ý tầm soát hoặc hỏi kỹ về các bệnh đi kèm, đặc biệt là bệnh tuyến giáp tự miễn. Đây là lý do thực tế khiến việc tự chẩn đoán theo ảnh trên mạng dễ sai và bỏ sót bối cảnh toàn thân.

Phân biệt bạch biến với các nguyên nhân giảm sắc tố thường gặp

Bảng dưới đây tóm tắt những điểm giúp bác sĩ phân biệt bạch biến với hai tình trạng hay bị nhầm nhất là lang ben và giảm sắc tố sau viêm. Đây là định hướng để người bệnh hiểu vấn đề, không phải công cụ để tự kết luận.

Điều trị nền: chống nắng, thuốc bôi và quang trị liệu NB-UVB

Trước khi nói tới thuốc mới, cần hiểu nền tảng điều trị bạch biến vốn đã có cơ sở từ lâu, và ruxolitinib bổ sung thêm chứ không xóa bỏ những lựa chọn này. Đầu tiên là chống nắng. Vùng da mất sắc tố không còn melanin bảo vệ nên dễ bỏng nắng và tổn thương; đồng thời chống nắng giúp giảm tương phản giữa da bệnh và da rám nắng xung quanh, làm tổn thương bớt lộ. Đây là biện pháp căn bản cho mọi người bệnh.

Về thuốc bôi, corticoid bôi tại chỗ thường được dùng cho tổn thương khu trú, nhằm hạ viêm tự miễn và tạo điều kiện tái tạo sắc tố, nhưng phải có giới hạn thời gian vì dùng kéo dài có thể gây teo da, rạn da và giãn mạch, nhất là ở mặt và nếp gấp. Thuốc ức chế calcineurin bôi như tacrolimus và pimecrolimus là lựa chọn được ưa dùng cho vùng mặt và quanh mắt vì không gây teo da, phù hợp điều trị duy trì. Tất cả các thuốc này đều thuộc nhóm kê đơn và cần bác sĩ chỉ định, theo dõi sau thăm khám, không nên tự mua bôi kéo dài.

Quang trị liệu dải hẹp NB-UVB (narrowband UVB) là một trụ cột điều trị, đặc biệt khi tổn thương lan rộng. Tia UVB dải hẹp vừa điều hòa miễn dịch tại da vừa kích thích tế bào hắc tố từ nang lông di cư và tăng sinh, qua đó tái tạo sắc tố. Phương pháp này cần thực hiện đều đặn nhiều buổi trong thời gian dài và được theo dõi bởi bác sĩ. Trong thực hành, nhiều phác đồ phối hợp thuốc bôi với quang trị liệu để tăng cơ hội đáp ứng. Việc lựa chọn và phối hợp ra sao phụ thuộc thể bệnh, diện tích, vị trí và mức độ hoạt động của bệnh.

Cập nhật điều trị: ruxolitinib bôi cho bạch biến không phân đoạn

Bước tiến đáng chú ý nhất những năm gần đây là sự ra đời của kem ruxolitinib bôi ức chế JAK. Đây là thuốc bôi đầu tiên được phê duyệt chuyên cho điều trị tái tạo sắc tố trong bạch biến không phân đoạn, dựa trên chính trục bệnh sinh đã trình bày ở trên. Ruxolitinib ức chế JAK1 và JAK2, qua đó chặn bớt tín hiệu IFN-gamma đi vào tế bào, làm giảm sản xuất chemokine CXCL10 và giảm chiêu mộ tế bào T gây độc CD8. Khi áp lực tự miễn lên tế bào hắc tố giảm, các tế bào còn lại có cơ hội phục hồi và lan màu trở lại, thường bắt đầu bằng những chấm sắc tố quanh nang lông.

Bằng chứng then chốt đến từ hai thử nghiệm pha 3 ngẫu nhiên có đối chứng mang tên TRuE-V (TRuE-V1 và TRuE-V2), được công bố trên tạp chí New England Journal of Medicine năm 2022. Trong các nghiên cứu này, ở người bệnh bạch biến không phân đoạn, sau khoảng 24 tuần dùng kem ruxolitinib, một tỉ lệ đáng kể đạt cải thiện sắc tố vùng mặt đo bằng thang điểm F-VASI, và tỉ lệ này tiếp tục tăng lên khi điều trị kéo dài tới 52 tuần. Kết quả ủng hộ hai thông điệp thực tế: thuốc có hiệu quả tái tạo sắc tố trên một bộ phận người bệnh, và đáp ứng tăng dần theo thời gian chứ không xuất hiện sớm.

Về an toàn, trong các thử nghiệm này ruxolitinib bôi nhìn chung được dung nạp tương đối, tác dụng phụ tại chỗ hay gặp gồm nổi mụn trứng cá, ngứa hoặc đỏ vùng bôi. Vì là thuốc ức chế JAK, cơ quan quản lý có khuyến cáo thận trọng và giới hạn diện tích bôi cũng như nhóm người bệnh phù hợp; ruxolitinib bôi là thuốc kê đơn và phải do bác sĩ chỉ định, hướng dẫn cách dùng, theo dõi đáp ứng và xử trí tác dụng phụ. Không nên tự tìm mua và bôi mà chưa được thăm khám, vì việc chọn người bệnh, vị trí, diện tích và thời gian dùng đều cần đánh giá chuyên môn. Bài viết này nêu thông tin để người bệnh hiểu lựa chọn, không nhằm hướng dẫn tự điều trị.

Kỳ vọng thực tế khi điều trị tái tạo sắc tố

Đây là phần quan trọng để tránh thất vọng. Tái tạo sắc tố trong bạch biến là một quá trình từng phần và cần thời gian. Sắc tố thường quay lại trước hết dưới dạng những đốm nhỏ quanh chân lông rồi lan dần, nên việc đánh giá quá sớm dễ khiến người bệnh nản. Trong các nghiên cứu, hiệu quả rõ rệt thường cần nhiều tháng điều trị liên tục, và kết quả tiếp tục cải thiện khi duy trì lâu hơn. Sự kiên trì và tuân thủ vì vậy ảnh hưởng lớn tới kết quả cuối cùng.

Mức đáp ứng cũng khác nhau theo vùng cơ thể. Vùng mặt và cổ thường đáp ứng tốt hơn nhờ mật độ nang lông cao, trong khi đầu ngón tay, bàn chân và những vùng ít nang lông thường đáp ứng chậm và kém hơn. Tổn thương đã có lông bạc trắng cũng khó tái tạo sắc tố hơn vì ngân hàng tế bào hắc tố tại nang lông đã cạn. Đây là lý do bác sĩ thường trao đổi kỳ vọng riêng cho từng vị trí ngay từ đầu, thay vì hứa hẹn một kết quả đồng đều trên toàn thân.

Cần hiểu rằng bạch biến là bệnh mạn tính có cơ chế tự miễn; điều trị nhằm tái tạo sắc tố và kiểm soát hoạt động bệnh, nhưng hiệu quả tùy thuộc thể bệnh, vị trí, thời gian mắc, cơ địa, bệnh nền và mức độ tuân thủ của mỗi người. Sau khi đạt cải thiện, một số trường hợp vẫn cần duy trì để giữ kết quả và theo dõi vì bệnh có thể hoạt động lại. Hiểu đúng những giới hạn này giúp người bệnh ra quyết định bình tĩnh và bền bỉ hơn.

Những bẫy chẩn đoán và bẫy điều trị thường gặp

Trong thực hành, có vài sai lầm lặp đi lặp lại khiến người bệnh chậm cải thiện. Thứ nhất là tự chẩn đoán theo ảnh trên mạng và nhầm bạch biến với lang ben rồi bôi kháng nấm kéo dài, hoặc ngược lại bỏ sót lang ben mà điều trị như bạch biến. Thứ hai là tự mua corticoid bôi mạnh dùng dài ngày cho mặt, dẫn tới teo da, giãn mạch và viêm da do corticoid, một tình huống phải mất thêm thời gian để phục hồi.

Thứ ba là kỳ vọng quá nhanh, ngưng điều trị sau vài tuần khi chưa thấy đổi màu, trong khi tái tạo sắc tố vốn cần nhiều tháng. Thứ tư là chỉ chăm chăm tìm thuốc mới mà bỏ qua chống nắng và điều trị nền, làm giảm hiệu quả tổng thể. Thứ năm là bỏ qua bối cảnh toàn thân, không để ý tới các bệnh tự miễn đi kèm như bệnh tuyến giáp. Cuối cùng, một số người tin vào quảng cáo hứa hẹn phục hồi màu da rất nhanh và trọn vẹn; điều này không phản ánh đúng bản chất một bệnh tự miễn mạn tính.

Khi nào nên đi khám da liễu

Nên đi khám khi xuất hiện các dát trắng ranh giới rõ không rõ nguyên nhân, nhất là khi lan dần, đối xứng hai bên, ở mặt hay quanh mắt miệng. Cũng nên khám sớm nếu tổn thương xuất hiện ở vùng dễ thấy gây ảnh hưởng tâm lý, nếu đã tự bôi nhiều loại thuốc mà không cải thiện, hoặc nếu trong gia đình có người mắc bạch biến hay bệnh tự miễn. Khám sớm giúp xác định đúng thể bệnh, đánh giá mức độ hoạt động và mở ra cửa sổ điều trị khi tế bào hắc tố còn nhiều cơ hội phục hồi.

Góc nhìn thực hành của bác sĩ

Một vài điểm tinh tế đúc kết từ thực hành. Một là, chẩn đoán đúng từ đầu quan trọng hơn việc vội chọn thuốc; phân biệt bạch biến với lang ben và giảm sắc tố sau viêm quyết định toàn bộ hướng điều trị. Hai là, vùng mặt thường là nơi mang lại kết quả khích lệ sớm nhất, nên đôi khi bác sĩ ưu tiên vùng này để người bệnh có động lực tuân thủ lâu dài.

Ba là, ruxolitinib bôi không phải lựa chọn thay thế tất cả mà là một mảnh ghép trong chiến lược cá nhân hóa, thường phối hợp với chống nắng, thuốc bôi nền và quang trị liệu tùy diện tích, vị trí. Bốn là, đặt kỳ vọng thực tế ngay từ buổi đầu giúp người bệnh kiên trì hơn và hài lòng hơn với kết quả từng phần. Năm là, theo dõi định kỳ và để ý bệnh tự miễn đi kèm là phần không thể thiếu của chăm sóc bạch biến lâu dài.

Theo các guideline và đồng thuận quốc tế về bạch biến, hướng tiếp cận chung là kết hợp kiểm soát hoạt động bệnh với kích thích tái tạo sắc tố, đồng thời chú trọng yếu tố tâm lý; mức độ chắc chắn của một số can thiệp vẫn đang được bổ sung qua nghiên cứu, vì vậy phác đồ nên được cá thể hóa và bài viết này không thay thế thăm khám trực tiếp.

Những câu hỏi phổ biến về bạch biến và ruxolitinib bôi

01 Bạch biến có lây không?

Bạch biến không lây. Đây là bệnh tự miễn, nghĩa là hệ miễn dịch của chính người bệnh tấn công tế bào hắc tố, không phải do vi khuẩn hay nấm truyền từ người sang người. Tiếp xúc, dùng chung đồ dùng hay sinh hoạt cùng người bệnh đều không làm lây bệnh.

02 Ruxolitinib bôi có giúp da hồi phục màu trở lại không?

Ruxolitinib bôi đã được phê duyệt cho bạch biến không phân đoạn và trong các thử nghiệm pha 3 TRuE-V giúp một tỉ lệ người bệnh tái tạo sắc tố, rõ nhất ở vùng mặt. Tuy nhiên đáp ứng là từng phần, tùy từng người và từng vị trí, cần nhiều tháng kiên trì. Thuốc kê đơn nên cần bác sĩ chỉ định và theo dõi.

03 Mất bao lâu mới thấy sắc tố quay lại?

Tái tạo sắc tố là quá trình chậm. Trong nghiên cứu, cải thiện rõ thường cần nhiều tháng điều trị liên tục và kết quả còn tăng khi duy trì tới khoảng một năm. Việc đánh giá quá sớm dễ gây nản, nên tuân thủ và tái khám đúng hẹn rất quan trọng.

04 Làm sao phân biệt bạch biến với lang ben tại nhà?

Lang ben thường có vảy mịn bong nhẹ khi cạo, hay ở ngực lưng vai và đáp ứng kháng nấm; bạch biến là dát trắng sữa nhẵn, ranh giới rất rõ. Tuy vậy nhiều trường hợp khó phân biệt bằng mắt thường, nên cần khám da liễu, soi đèn Wood hoặc soi tươi tìm nấm để xác định đúng.

05 Bạch biến có liên quan tới bệnh khác trong cơ thể không?

Bạch biến không phân đoạn liên quan tới cơ địa tự miễn nên có thể đi kèm các bệnh tự miễn khác, hay gặp nhất là bệnh tuyến giáp tự miễn. Vì vậy bác sĩ thường hỏi kỹ tiền sử và có thể đề nghị tầm soát khi cần, giúp chăm sóc người bệnh toàn diện hơn.

06 Tôi nên đi khám khi nào?

Nên khám khi xuất hiện dát trắng ranh giới rõ không rõ nguyên nhân, nhất là khi lan dần, đối xứng, ở mặt hay quanh mắt miệng, hoặc khi đã tự bôi nhiều loại thuốc không hiệu quả. Khám sớm giúp chẩn đoán đúng và tận dụng thời điểm tế bào hắc tố còn cơ hội phục hồi.

Lời kết

Bạch biến là một bệnh tự miễn mạn tính, nhưng hiểu đúng bản chất giúp người bệnh bình tĩnh và lựa chọn có cơ sở. Nền tảng điều trị gồm chống nắng, thuốc bôi và quang trị liệu NB-UVB, nay được bổ sung thêm lựa chọn mới là ruxolitinib bôi cho bạch biến không phân đoạn, với bằng chứng từ các thử nghiệm pha 3. Kết quả là tái tạo sắc tố từng phần, cần kiên trì nhiều tháng, đáp ứng khác nhau theo từng người và từng vùng da. Điều quan trọng là không tự chẩn đoán, không tự bôi thuốc kê đơn kéo dài, và nên đi khám khi tổn thương dai dẳng, lan rộng hay chưa rõ nguyên nhân.

Nếu bạn nhận thấy các dát trắng nghi ngờ bạch biến, hãy đặt lịch thăm khám tại Phòng khám chuyên khoa Da liễu Lan Ninh để được bác sĩ chẩn đoán đúng thể bệnh và tư vấn phác đồ phù hợp. Bạn có thể tham khảo thêm về bạch biến mới xuất hiện và lợi ích khám sớm tại Bình Dương, về khám tổn thương sắc tố tại Bình Dương, cũng như tầm soát ung thư da tại Bình Dương và ai nên đi khám.

Phòng khám chuyên khoa Da liễu Lan Ninh — 78 Ngô Quyền, Phường Thủ Dầu Một, TP. Hồ Chí Minh — Hotline 0869 238 117.

Tài liệu tham khảo: Rosmarin D. và cộng sự, hai thử nghiệm pha 3 TRuE-V về kem ruxolitinib trong bạch biến không phân đoạn, New England Journal of Medicine, 2022; các guideline và đồng thuận quốc tế về chẩn đoán và điều trị bạch biến. Bài viết mang tính thông tin chuyên môn, không thay thế thăm khám trực tiếp.