PHỐI HỢP THỦ THUẬT Ở NGƯỜI CÓ BỆNH TỰ MIỄN: CẦN CÂN NHẮC GÌ

Bài viết được biên duyệt chuyên môn bởi BS CKI Phạm Thị Lan Ninh — chuyên khoa Da liễu, Phòng khám chuyên khoa Da liễu Lan Ninh.

Bệnh tự miễn (autoimmune disease) là nhóm bệnh mà hệ miễn dịch nhận nhầm mô của chính cơ thể là vật lạ rồi quay sang tấn công, tạo ra tình trạng viêm kéo dài theo từng đợt. Nhóm này gồm cả những bệnh biểu hiện chủ yếu ngoài da như lupus ban đỏ, vảy nến, bạch biến, xơ cứng bì khu trú (morphea), lẫn những bệnh của cơ quan khác nhưng vẫn chi phối làn da như viêm giáp tự miễn hay nhược cơ (myasthenia gravis).

Người mang một bệnh tự miễn vẫn có nhu cầu trẻ hóa, trị sẹo hay trị mụn như mọi người, và đa số thủ thuật thẩm mỹ nội khoa vẫn tiến hành được. Chỗ khác biệt nằm ở nền miễn dịch: phối hợp thủ thuật trong một buổi sẽ mở nhiều ổ viêm cùng lúc trên một cơ địa vốn đang mất cân bằng. Những mục sau lần lượt nói về yếu tố chi phối quyết định gộp hay tách, mức dữ liệu an toàn của từng nhóm can thiệp, cùng các mốc cần tái khám.

1. Bệnh tự miễn đổi điều gì khi phối hợp thủ thuật

Mọi thủ thuật thẩm mỹ nội khoa đều hoạt động theo cùng một nguyên lý: tạo một tổn thương có kiểm soát để mô bước vào tiến trình lành thương và tái cấu trúc. Ở người khỏe mạnh, đợt viêm cấp đó tự tắt sau vài ngày. Ở người có bệnh tự miễn, nó cộng thêm vào nền viêm sẵn có, nên cùng một mức năng lượng hay cùng một lượng vật liệu có thể cho đáp ứng khác hẳn.

Ba điều cần cân khi dự tính phối hợp thủ thuật cho nhóm người bệnh này:

• Khả năng khơi một đợt bùng phát: viêm tại chỗ và tổn thương mô là những kích thích quen thuộc của nhiều bệnh tự miễn ngoài da, nên càng mở nhiều ổ viêm cùng lúc thì ngưỡng khơi mào càng dễ chạm.
• Khả năng lành thương bị thay đổi: thuốc điều trị bệnh nền thường kìm hãm miễn dịch, kéo theo mô lâu lành hơn và dễ nhiễm khuẩn hơn.
• Khả năng truy ngược căn nguyên: khi một biến cố xuất hiện sau buổi làm ba thủ thuật, việc xác định do bước nào gây ra gần như bất khả, mà hướng xử trí lại phụ thuộc vào câu trả lời đó.

2. Giai đoạn bệnh quan trọng hơn tên bệnh

Đặc điểm chung của bệnh tự miễn là diễn biến mạn tính, với những đợt vượng bệnh đan xen những quãng bệnh thoái lui. Vì vậy, câu hỏi quyết định không phải người bệnh mắc bệnh gì mà bệnh đang ở giai đoạn nào. Một người vảy nến thể mảng đang sạch tổn thương nhiều tháng khác hẳn chính người đó khi các mảng dày đang lan ra, dù tên chẩn đoán không đổi.

Nguyên tắc đang được áp dụng rộng rãi là chỉ tiến hành can thiệp thẩm mỹ khi bệnh nền ổn định, và ưu tiên hoãn khi còn dấu hiệu hoạt động. Với bạch biến, lý do thận trọng còn thêm một tầng: tổn thương da có thể xuất hiện ngay tại nơi vừa bị tác động cơ học.

Những dấu hiệu nghiêng về hoãn buổi làm

• Tổn thương đang hoạt động nằm đúng trên vùng dự định can thiệp: dát đỏ, mảng dày, vảy, hoặc vùng da mới mất sắc tố.
• Triệu chứng toàn thân mới khởi phát: sốt nhẹ kéo dài, đau khớp, mệt mỏi nhiều hơn thường lệ.
• Vừa đổi thuốc, vừa tăng liều hoặc vừa giảm liều thuốc điều trị bệnh nền trong vài tuần gần đây.
• Các chỉ số theo dõi của chuyên khoa đang quản lý bệnh nền còn bất thường và chưa được giải thích.

3. Thuốc đang dùng chi phối quyết định

Thuốc dùng cho bệnh tự miễn ảnh hưởng tới buổi làm thủ thuật nhiều hơn phần lớn người bệnh hình dung, và đây là phần phải khai thác kỹ trong quy trình khám.

• Corticoid toàn thân dùng dài ngày: làm da mỏng đi, mao mạch dễ vỡ, mô chậm lành. Vùng được tiêm dễ bầm hơn và tổn thương sau laser cần thêm thời gian hồi phục.
• Thuốc ức chế miễn dịch: hạ ngưỡng đề kháng tại chỗ, nên mọi kỹ thuật xuyên qua da đều đòi khâu vô khuẩn chặt hơn và ngưỡng nghi ngờ nhiễm khuẩn thấp hơn.
• Thuốc chống đông và kháng kết tập tiểu cầu: hay gặp ở người có hội chứng kháng phospholipid đi kèm. Bầm máu nhiều hơn là điều phải báo trước, nhưng việc giữ hay ngưng thuốc không thuộc thẩm quyền của bác sĩ da liễu.
• Thuốc sinh học: dùng theo chu kỳ, nên thời điểm làm thủ thuật thường được xếp xa mũi thuốc gần nhất.

Điểm cần nhấn: người bệnh không tự ngưng thuốc kê đơn để đi làm đẹp. Quyết định điều chỉnh một thuốc nền thuộc về bác sĩ chuyên khoa đang theo dõi bệnh, và thường thì giữ bệnh ổn định vẫn đáng giá hơn một buổi điều trị sớm vài tuần.

Danh mục thuốc đang dùng và giai đoạn bệnh nền cần được ghi lại đầy đủ trước mỗi buổi can thiệp (hình minh họa).

4. Nhóm can thiệp bằng năng lượng và ánh sáng

Nhóm thiết bị phát năng lượng bị dè dặt nhiều nhất, và lý do có cơ sở: ánh nắng mặt trời giữ vai trò quan trọng trong cơ chế sinh bệnh của lupus ban đỏ, tới mức cảm ứng ánh sáng (photosensitivity) được xếp vào tiêu chuẩn chẩn đoán. Từ đó hình thành thói quen tránh mọi nguồn sáng mạnh cho nhóm người bệnh này.

Dữ liệu thực tế tinh tế hơn. Một thử nghiệm có đối chứng tiến hành ngay trên tổn thương lupus dạng đĩa (discoid lupus erythematosus) ghi nhận bước sóng dùng cho tổn thương mạch máu giúp giảm độ đỏ và cải thiện cấu trúc bề mặt rõ hơn bên không điều trị, đồng thời các dấu ấn viêm tại tổn thương cũng giảm sau liệu trình. Cỡ mẫu còn nhỏ nên chưa khái quát được, song kết quả đủ để không gạt bỏ cả nhóm thiết bị chỉ vì một nguyên tắc chung.

Cách làm hợp lý hiện nay là phân biệt theo nguồn sáng thay vì cấm đồng loạt: tránh nhóm bước sóng gần tử ngoại, hạn chế thiết bị gây tổn thương bề mặt rộng, và chọn thông số dưới mức thường dùng cho buổi đầu.

Vì sao vùng thử nhỏ có giá trị riêng ở nhóm này

Vùng thử là một diện tích nhỏ, ở chỗ kín đáo, được xử trí trước bằng đúng thông số dự kiến rồi theo dõi. Ở người có bệnh tự miễn, vùng thử trả lời được câu hỏi mà không bảng tham chiếu nào trả lời thay: cơ địa cụ thể này đáp ứng ra sao với mức năng lượng đó. Khoảng theo dõi thường được kéo dài hơn thông lệ vì phản ứng ở nhóm này có thể tới muộn.

5. Nhóm tiêm: chất làm đầy, độc tố, huyết tương giàu tiểu cầu

Nhóm tiêm được rà lại kỹ vì mối lo đưa vật liệu ngoại lai vào một cơ thể vốn đã quá nhạy với kháng nguyên. Theo các tổng quan y văn hiện nay, chất làm đầy axit hyaluronic (hyaluronic acid), độc tố botulinum, huyết tương giàu tiểu cầu tự thân (platelet-rich plasma) và cấy mỡ đều được xem là chấp nhận được ở người có bệnh tự miễn đang ổn định, với điều kiện chọn vật liệu rõ nguồn gốc và giữ vô khuẩn chặt.

Phần cần theo dõi là những phản ứng tới muộn. Nốt viêm muộn và phản ứng u hạt quanh vật liệu đã được báo cáo ở người có bệnh tự miễn, tuy mới dừng ở những ca lẻ nên chưa định lượng được nguy cơ. Riêng biến cố mạch máu như tắc mạch thì nguy cơ không khác nhóm chung, nhưng hậu quả nặng hơn vì mô ở nền viêm mạn lành kém.

Nhược cơ là tình huống riêng

Với độc tố botulinum, nhược cơ từ lâu được coi là chống chỉ định tuyệt đối. Y văn tổng hợp lại cho thấy bức tranh hai mặt: trong nhóm được tiêm khi bệnh còn tiềm ẩn chưa ai biết, tất cả đều xuất hiện yếu cơ rõ sau mũi tiêm; ngược lại, ở nhóm đã có chẩn đoán, đã điều trị ổn và được chỉnh liều, phần lớn dung nạp được mà triệu chứng còn cải thiện. Số ca trong cả hai nhóm đều ít, nên điều rút ra là tầm quan trọng của khai thác tiền sử thần kinh cơ trước khi tiêm, chứ chưa phải một kết luận chắc chắn.

6. Hai nhóm thủ thuật còn thiếu dữ liệu an toàn

Bệnh tuyến giáp tự miễn là bệnh tự miễn đặc hiệu cơ quan thường gặp nhất, chỉ chiếm vài phần trăm dân số nhưng lại là nhóm được khảo sát kỹ nhất về mức an toàn của thủ thuật thẩm mỹ. Khi rà lại bảy nhóm can thiệp trên nhóm người bệnh này, năm nhóm được xem là dùng được; hai nhóm còn lại, gồm tiêm vi điểm (mesotherapy) và căng chỉ, được khuyến cáo chưa nên chỉ định. Lý do nêu ra là thiếu nghiên cứu an toàn và khả năng tác dụng không mong muốn xuất hiện thường hơn, chứ không phải đã có bằng chứng cho thấy chúng gây hại.

Cần phân biệt khuyến cáo này với kỹ thuật tiêm tăng sinh nói chung: điều được nêu là mức dữ liệu trên riêng nhóm bệnh tự miễn, không phải đánh giá về bản thân kỹ thuật ở người không có bệnh nền.

7. Vì sao nên rút bớt số bước khi phối hợp thủ thuật

Thực hành hiện nay cho phép phối hợp thủ thuật ở mức hai tới ba bước trong một buổi, nhằm rút ngắn số lần đi lại cho người bệnh. Với nhóm có bệnh tự miễn, con số đó nên nghiêng về đầu dưới của khoảng, vì hai lý do tách bạch nhau.

• Trần viêm thấp hơn: tổng lượng tổn thương mà mô chịu được trong một buổi ở nền viêm mạn nhỏ hơn ở người khỏe mạnh, nên phù nề và đau thường kéo dài hơn dự kiến.
• Giữ khả năng truy căn nguyên: nếu chỉ làm một hoặc hai bước, khi có phản ứng bất thường thì việc xác định bước nào gây ra vẫn khả thi, và lần sau còn điều chỉnh được.

Một kế hoạch chia nhỏ, giãn cách rộng hơn, mỗi buổi thêm một bước mới thường an toàn hơn một buổi gộp đủ thứ. Hiệu quả cuối cùng còn tùy mức độ bệnh, cơ địa và mức tuân thủ theo dõi của từng người, nên không có lịch chung áp cho mọi trường hợp.

8. Theo dõi sau buổi điều trị

Khâu theo dõi sau một buổi phối hợp thủ thuật ở nhóm này khác về thời lượng chứ không khác nhiều về nội dung. Phản ứng muộn là điều phải tính tới, nên mốc hẹn tái khám thường được đặt dài hơn thông lệ thay vì khép lại sau khi hết sưng.

Chống nắng không còn là lời khuyên chung chung

Với người có bệnh tự miễn nhạy ánh sáng, che chắn khỏi tia tử ngoại vừa là biện pháp dự phòng cho bệnh nền, vừa là điều kiện để vùng da vừa can thiệp không tăng sắc tố sau viêm. Mũ rộng vành, khẩu trang, quần áo dài và kem chống nắng dùng đều đặn là bốn lớp bảo vệ được nhắc tới cùng nhau trong dự phòng lupus, và chúng giữ nguyên giá trị sau một buổi laser hay một buổi tiêm.

Che chắn cơ học khỏi ánh nắng là phần không thể bỏ ở người có bệnh tự miễn nhạy ánh sáng (hình minh họa).

Những điểm còn lại cần theo dõi: diễn biến vùng vừa can thiệp trong hai tuần đầu, dấu hiệu bệnh nền trong một tới hai tháng kế, và bất kỳ tổn thương mới nào xuất hiện đúng tại chỗ vừa tác động.

9. Khi nào nên đi khám

Sau một buổi can thiệp, người bệnh cần quay lại thăm khám khi gặp một trong các tình huống sau:

• Sưng, đỏ hoặc đau tăng lên sau mốc ba ngày thay vì giảm dần, nhất là khi kèm sốt.
• Tổn thương đặc trưng của bệnh nền xuất hiện ngay tại vùng vừa can thiệp: mảng dày có vảy, dát đỏ cố định, hoặc vùng da mất sắc tố mới.
• Nốt cộm chắc nổi lên nhiều tuần hoặc nhiều tháng sau mũi tiêm, kể cả khi không đau.
• Yếu cơ, sụp mi, nhìn đôi hoặc khó nuốt sau khi tiêm thuốc giãn cơ — cần đi khám ngay, không chờ.
• Triệu chứng toàn thân của bệnh nền nặng lên trong vài tuần sau buổi làm.

Khi đi khám, việc mang theo danh sách thủ thuật đã làm, thời điểm làm và toàn bộ thuốc đang dùng giúp rút ngắn đáng kể bước định hướng căn nguyên.

10. Câu hỏi thường gặp

Nguồn tham khảo

• Bộ Y tế. "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh da liễu" — Chương 4: Bệnh da tự miễn (bài Lupus ban đỏ) và bài Bệnh vảy nến. Ban hành kèm Quyết định số 75/QĐ-BYT ngày 13/01/2015.
• Creadore A, Watchmaker J, Maymone MBC, Pappas L, Vashi NA, Lam C. "Cosmetic treatment in patients with autoimmune connective tissue diseases: Best practices for patients with lupus erythematosus". Journal of the American Academy of Dermatology. 2020;83(2):343-363.
• Creadore A, Watchmaker J, Maymone MBC, Pappas L, Lam C, Vashi NA. "Cosmetic treatment in patients with autoimmune connective tissue diseases: Best practices for patients with morphea/systemic sclerosis". Journal of the American Academy of Dermatology. 2020;83(2):315-341.
• Adamczyk K, Rusyan E, Franek E. "Safety of Aesthetic Medicine Procedures in Patients with Autoimmune Thyroid Disease: A Literature Review". Medicina (Kaunas). 2021;58(1):30.
• Ma Q, Ran H, Ou C, et al. "Is myasthenia gravis a contraindication for botulinum toxin?". Journal of Clinical Neuroscience. 2022;95:44-47.
• Rerknimitr P, Tekacharin N, Panchaprateep R, et al. "Pulsed-dye laser as an adjuvant treatment for discoid lupus erythematosus: a randomized, controlled trial". Journal of Dermatological Treatment. 2019;30(1):81-86.

Người đang theo dõi một bệnh tự miễn và muốn phối hợp thủ thuật trẻ hóa hay trị sẹo nên được đánh giá giai đoạn bệnh cùng danh mục thuốc nền trước khi lên lịch từng bước. Phòng khám chuyên khoa Da liễu Lan Ninh — 78 Ngô Quyền, Phường Thủ Dầu Một (Bình Dương cũ), TP. Hồ Chí Minh. Liên hệ hotline 0869 238 117 để sắp lịch thăm khám.