TĂNG SẢN THƯỢNG THẬN BẨM SINH KHÔNG ĐIỂN HÌNH GÂY MỤN

Bài viết được biên duyệt chuyên môn bởi BS CKI Phạm Thị Lan Ninh — chuyên khoa Da liễu, Phòng khám chuyên khoa Da liễu Lan Ninh.

Một cô gái tuổi đôi mươi ngồi trước bàn khám, kể rằng mụn viêm nổi dai theo từng đợt ở cằm và hai bên hàm, lông ở mép và bụng dưới đậm hơn bạn bè, kinh nguyệt thì tháng có tháng không. Cô đã được nói tới hội chứng buồng trứng đa nang, đã thử vài đợt trị mụn mà chỉ đỡ tạm rồi đâu lại vào đấy. Bộ ba mụn, rậm lông và kinh thưa ấy đúng là bức tranh cường nội tiết nam quen thuộc, nhưng có một nhánh nguyên nhân hay bị bỏ quên nấp ngay dưới lớp biểu hiện giống hệt.

Nhánh đó là tăng sản thượng thận bẩm sinh, ở thể nhẹ mang tên khởi phát muộn — một rối loạn di truyền khiến tuyến thượng thận tuồn bớt nguyên liệu sang ngả sản xuất nội tiết nam. Bệnh không hiếm như cái tên hàn lâm dễ khiến người ta tưởng, và điều đáng nói là nó khoác một bộ mặt gần như trùng khít với buồng trứng đa nang, tới mức chỉ một chỉ dấu máu đặc hiệu mới tách được hai bên. Bài này đi qua bệnh học của thể khởi phát muộn ấy, từ cơ chế, cách nhận biết, những bệnh dễ nhầm, tới việc đọc chỉ dấu 17-OHP và hướng điều trị.

Tăng sản thượng thận bẩm sinh không điển hình là bệnh gì

Tuyến thượng thận là hai tuyến nhỏ nằm úp trên hai quả thận, sản xuất một loạt hormone thiết yếu, trong đó có cortisol để ứng phó căng thẳng, aldosterone để giữ muối nước, và một phần nội tiết nam. Để làm ra cortisol, vỏ thượng thận phải đi qua một dây chuyền nhiều bước, mỗi bước cần một men riêng. Trong tăng sản thượng thận bẩm sinh, một trong các men của dây chuyền đó bị hụt do biến đổi gen, mà hay gặp nhất là men 21-hydroxylase.

Ở dạng cổ điển nặng, men gần như mất hẳn hoạt tính, đứa trẻ đã biểu hiện ngay từ khi chào đời với mất muối hoặc bộ phận sinh dục nam hóa. Dạng không điển hình thì nhẹ hơn nhiều: men vẫn còn giữ được một phần hoạt tính, đủ để cơ thể làm ra cortisol và aldosterone gần như đủ dùng, nên không mất muối và cũng chẳng nam hóa lúc sinh. Cái giá phải trả nằm ở chỗ khác, và nó chỉ lộ ra dần khi bước vào tuổi thiếu niên hay trưởng thành, dưới hình hài thừa nội tiết nam mức vừa phải. Vì thế bệnh còn mang tên thể khởi phát muộn.

Về mức phổ biến, đây là một trong những bệnh di truyền lặn hay gặp, với tần suất ước tính vào khoảng một trên một nghìn người ở dân số chung và cao hơn hẳn ở vài nhóm dân tộc nhất định. Trong số phụ nữ đi khám vì rậm lông hay mụn cường nội tiết, một tỷ lệ nhỏ nhưng không thể xem nhẹ thực ra thuộc về dạng khởi phát muộn này. Con số ấy đủ lớn để giới chuyên môn khuyên nên nghĩ tới nó khi đánh giá một phụ nữ trẻ có dấu hiệu thừa nội tiết nam, thay vì mặc định mọi trường hợp đều là buồng trứng đa nang.

Cơ chế bệnh sinh: vì sao chỗ nghẽn ở cortisol lại đẩy nội tiết nam lên

Đây là phần cốt lõi để hiểu toàn bộ bệnh. Men 21-hydroxylase đứng ở khúc giữa của dây chuyền tạo cortisol, có nhiệm vụ đẩy nguyên liệu đi tiếp về phía sản phẩm cuối. Khi men này hụt một phần, nguyên liệu tới trước khúc nghẽn không qua được trọn vẹn nên bị ùn lại, và chất ùn đặc trưng chính là 17-hydroxyprogesterone, viết tắt là 17-OHP. Đó là lý do trị số này trở thành dấu vết để lần ra bệnh.

Vế thứ hai của cơ chế nằm ở một vòng điều hòa. Vì cortisol làm ra hơi hụt, tuyến yên trên não ngỡ rằng cơ thể đang thiếu nên tăng tiết hormone chỉ huy ACTH để giục thượng thận bù vào. Bị giục liên hồi, vỏ thượng thận vừa phình to ra, đúng nghĩa tăng sản, vừa ngốn thêm nguyên liệu. Nhưng do khúc dẫn tới cortisol vẫn tắc, phần nguyên liệu dôi ra bèn rẽ sang những ngả không đòi hỏi men 21-hydroxylase, mà nổi bật là ngả tổng hợp nội tiết nam. Hệ quả là androstenedione và testosterone nhích lên, rồi làn da cùng nang lông lãnh đủ.

Cần nhấn mạnh rằng vì men còn chạy được một phần, mức dư nội tiết nam ở thể khởi phát muộn thường chỉ ở tầm nhẹ tới vừa, khác hẳn kiểu vọt cao của một khối u tiết hormone. Chính sự vừa phải đó khiến bệnh trông giống các nguyên nhân cường nội tiết nam thông thường, và cũng khiến nó dễ lẩn khuất. Chuyện nội tiết nam một khi dôi ra sẽ khơi mào mụn tại tầng tuyến bã được mô tả kỹ trong bài androgen và tuyến bã nhờn trong sinh bệnh học mụn.

Các thể lâm sàng và cách nhận biết

Bệnh trải trên một phổ từ nặng tới nhẹ tùy men còn lại bao nhiêu hoạt tính. Biết mình đang đứng ở đoạn nào của phổ giúp hiểu vì sao biểu hiện lại chênh nhau tới thế giữa người này với người kia.

Dạng cổ điển

Men gần như tê liệt, biểu hiện rầm rộ ngay từ sơ sinh. Có kiểu mất muối gây nguy hiểm sớm cần cấp cứu, và kiểu nam hóa đơn thuần với bộ phận sinh dục ngoài của bé gái bị nam hóa. Nhóm này được nội tiết nhi phát hiện và theo sát từ rất sớm, nằm ngoài phạm vi mà một phòng khám da liễu thường gặp.

Dạng không điển hình khởi phát muộn

Đây mới là nhóm hay gõ cửa phòng khám da liễu. Do không có gì bất thường lúc chào đời, bệnh chỉ thầm lặng bộc lộ khi nội tiết nam dôi ra đủ để in dấu lên da lông. Ở nữ, các biểu hiện thường gặp gồm:

• Mụn viêm dai dẳng, hay đóng ở nửa dưới mặt là cằm và viền hàm, đáp ứng chậm với cách trị mụn thông thường.
• Rậm lông mọc thô và sẫm ở những vùng vốn thưa lông ở nữ, chẳng hạn ria mép, dưới cằm, quanh quầng vú, dọc đường giữa bụng hay mặt trong đùi.
• Kinh nguyệt thưa hoặc trồi sụt, đôi khi kèm khó thụ thai khi mong con.
• Tóc rụng dần vùng đỉnh đầu theo kiểu nữ, da tiết dầu rõ ở vùng chữ T.
• Ở trẻ, thi thoảng thấy lông mu xuất hiện sớm, chiều cao bứt nhanh giai đoạn đầu rồi khựng lại sớm, là những gợi ý cần được đánh giá.

Một điểm rất đáng lưu ý là không ít người mang gen bệnh lại chẳng có mấy triệu chứng, chỉ tình cờ lộ ra khi xét nghiệm vì lý do khác hoặc khi rà soát cả gia đình. Điều đó cho thấy cùng một nền di truyền, mức biểu hiện ra ngoài còn tùy độ nhạy của da và nang lông với nội tiết nam ở mỗi người, y như đã thấy ở các dạng cường nội tiết nam khác.

Chẩn đoán phân biệt: những bệnh khoác chung một bộ mặt

Vì mụn, rậm lông và kinh thưa là mẫu số chung của nhiều tình trạng, bỏ sót khâu phân định dễ dẫn tới điều trị lệch hướng. Dưới đây là những nguyên nhân bác sĩ hay đặt cạnh nhau trước khi chốt, kèm manh mối giúp tách chúng ra.

Vì danh sách này khá dài và vài mục trong đó dẫn tới hướng theo dõi rất khác nhau, một buổi khám tỉ mỉ đặt cùng dăm xét nghiệm chọn lọc đáng giá hơn hẳn một phán đoán chủ quan cho nhanh. Không hiếm ca mụn nội tiết bùng hoặc tái phát ở tuổi trưởng thành tưởng là buồng trứng đa nang lại thuộc một nhóm khác, như bàn trong bài mụn nội tiết sau tuổi 30 vì sao tái phát.

Chẩn đoán: đọc chỉ dấu 17-OHP thế nào cho đúng

Chìa khóa để nhận ra bệnh nằm ở chất 17-hydroxyprogesterone, thứ bị ùn ngay trước khúc nghẽn men. Nhưng đọc chỉ dấu này không đơn thuần là nhìn con số cao hay thấp, mà còn phải để ý tới cách lấy mẫu, vì nó dao động mạnh.

Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hội Nội tiết Hoa Kỳ năm 2018 về bệnh này chỉ rõ cách sàng lọc: đo nồng độ 17-OHP nền vào buổi sáng sớm, lý tưởng là trước tám giờ, và ở nửa đầu chu kỳ với phụ nữ còn kinh, bởi trị số này lên cao vào buổi chiều lẫn ở nửa sau vòng kinh nên lấy nhầm lúc dễ khiến con số bị đội lên. Một trị số nền thấp gần như gạt được bệnh, một trị số cao rõ thì gợi ý mạnh, còn khi con số rơi vào vùng ranh giới ở giữa, bác sĩ chỉ định thêm một nghiệm pháp kích thích bằng hormone ACTH tổng hợp rồi đo lại 17-OHP sau đó để phân định, đồng thời tách bệnh do thiếu men 21-hydroxylase khỏi vài thiếu men hiếm hơn.

Nói khác đi, một lần đo đơn lẻ chưa chắc đã khép lại câu chuyện, nhất là khi con số nằm ở vùng xám. Đây cũng là lý do việc tự đi làm một gói xét nghiệm nội tiết rồi tự đối chiếu với khoảng in trên phiếu rất dễ khiến người ta lo hão hoặc sót mất điều thật sự đáng ngại: thời điểm lấy máu, pha của chu kỳ và bối cảnh lâm sàng đều tham gia vào cách hiểu con số. Trọn bộ các chỉ dấu nội tiết thường được làm khi đánh giá mụn, và ý nghĩa từng dòng, được trình bày trong bài mụn nội tiết ở nữ: dấu hiệu, xét nghiệm và điều trị theo bậc. Ngoài xét nghiệm máu, phân tích gen có thể được thêm vào trong một số tình huống, đặc biệt khi cần tư vấn di truyền cho kế hoạch sinh con.

Điều trị theo bậc khi bệnh biểu hiện chủ yếu trên da

Với người trưởng thành mà nỗi phiền chính là mụn và rậm lông, mục tiêu điều trị không phải ép cho trị số xét nghiệm về đúng một con số, mà là làm dịu biểu hiện và giữ chất lượng sống. Cách tiếp cận vì thế khá gần với xử trí dư nội tiết nam nói chung, chia thành từng bậc.

Bậc nền — chăm da và lối sống

Nền của mọi hướng vẫn là một phác đồ trị mụn cơ bản: một retinoid bôi để khơi thông lỗ chân lông đang bị nghẽn, benzoyl peroxide để ghìm vi khuẩn cùng ổ viêm, thêm cách rửa mặt dịu và thói quen che nắng kỹ nhằm làm nhạt vết thâm để lại sau mỗi nốt. Song song, giữ cân nặng hợp lý, năng vận động và bớt đường hấp thu nhanh giúp cơ thể nhạy insulin hơn, và ở nhiều người, chuyển biến ấy vọng cả sang vòng kinh lẫn tình trạng da. Bậc này không ai được bỏ, dù có leo lên bậc nào đi nữa.

Bậc nội tiết — nhóm thuốc điều hòa nội tiết nam

Khi mụn và rậm lông mang dấu ấn nội tiết rõ, bác sĩ có thể tính tới viên tránh thai kết hợp, loại vừa lập lại nhịp kinh vừa kéo phần nội tiết nam có hoạt tính xuống, hoặc nhóm chặn nội tiết nam mà spironolactone là đại diện. Cả hai đều thuộc diện kê đơn, mang chống chỉ định riêng và cần giám sát trong khi dùng, lại ngấm chậm nên phải chờ dăm tháng mới thấy đổi khác. Muốn hiểu spironolactone vận hành ra sao và hợp với ai, bạn xem thêm ở bài spironolactone trong mụn nội tiết ở nữ.

Bậc corticoid liều thấp và phối hợp chuyên khoa

Đây là điểm cần nói cho đúng: trái với suy nghĩ thường gặp, corticoid liều thấp không phải lựa chọn hàng đầu cho biểu hiện da của thể khởi phát muộn ở người lớn. Nó chủ yếu được nội tiết cân nhắc khi mong con gặp khó, hoặc khi cần dằn bớt nguồn nội tiết nam từ thượng thận mà các cách khác chưa ghìm nổi, và luôn phải cân đo lợi hại vì dùng corticoid dài ngày có phiền toái riêng. Trường hợp mụn bùng dữ, ăn sâu và dễ để sẹo, isotretinoin dạng uống là một phương án nữa; do gây dị dạng bào thai, nó chỉ được dùng đi kèm ngừa thai chặt và theo dõi sát suốt liệu trình, tuyệt nhiên không phải thứ mua trôi nổi theo lời truyền tai. Những ca đang tính chuyện sinh con nên được phối hợp cùng nội tiết và sản khoa để tư vấn di truyền. Mức cải thiện nhiều hay ít còn lệ thuộc độ nặng của bệnh, đặc điểm mỗi người và mức bám phác đồ, nên kế hoạch điều trị được sửa dần sau mỗi lần gặp lại.

Khi nào nên đi khám

• Mụn viêm nửa dưới mặt kéo dài nhiều năm, trơ với những đợt trị mụn thông thường.
• Mụn đi kèm lông rậm kiểu nam, kinh nguyệt thưa hay trồi sụt, hoặc tóc mỏng dần ở đỉnh đầu.
• Đã được gán chẩn đoán buồng trứng đa nang nhưng chữa mãi không nhúc nhích, muốn được rà soát lại cho chắc.
• Trong nhà có người mắc tăng sản thượng thận bẩm sinh, hoặc chính mình từng mọc lông mu sớm hồi bé.
• Mong con mà chật vật thụ thai, đi cùng dấu hiệu thừa nội tiết nam.
• Các dấu nam hóa dồn dập chỉ trong ít lâu như giọng trầm hẳn xuống, âm vật to lên, thân hình vạm vỡ khác thường — đây là lúc phải đi khám ngay để gạt nguyên nhân nặng.

Tiên lượng và theo dõi lâu dài

Là mảng nhẹ nhất của bệnh, tăng sản thượng thận thể khởi phát muộn vốn là một đặc điểm nằm trong gen, theo người bệnh qua nhiều chặng đời chứ không phải một cơn bệnh cấp trị dứt là xong. Nghe thì nặng nề, song thực tế lại dễ thở hơn: đây là mảng nhẹ nhất của phổ bệnh, phần lớn biểu hiện ghìm được nếu nhận đúng bệnh và chăm đều, còn mụn thường là chỗ chuyển biến khá rõ một khi nguồn nội tiết nam được để mắt tới. Điều nên trông đợi là kéo mụn xuống mức lác đác, hạn chế sẹo thâm, chứ không phải mơ một làn da phẳng phiu mãi mãi.

Giá trị lớn của việc gọi đúng tên bệnh nằm ở hai chỗ. Trước hết, nó tránh cho người bệnh những vòng chữa trị lệch hướng dây dưa vì bị xếp nhầm sang chẩn đoán khác. Sau nữa, nó mở ra phần tư vấn di truyền cho dự tính sinh con, thứ mà riêng chăm da không với tới. Ghi lại vài dòng mỗi tháng về ngày hành kinh, thuốc đang dùng và diễn biến của mụn sẽ khiến những lần tái khám trở nên có ích hơn nhiều so với chuyện chỉ nhìn vào làn da của riêng hôm đi khám.

Câu hỏi thường gặp

Nguồn tham khảo

• Speiser P.W. và cộng sự — Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21-Hydroxylase Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (JCEM, 2018): sàng lọc bằng 17-OHP nền buổi sáng sớm, nghiệm pháp kích ACTH khi trị số ở khoảng ranh giới, và nguyên tắc điều trị theo tuổi và mục tiêu.
• American Academy of Dermatology — Guidelines of care for the management of acne vulgaris (JAAD, 2024): vai trò liệu pháp nội tiết ở nữ và khuyến cáo chuyển khám nội tiết khi nghi ngờ bệnh nền.
• Endocrine Society — Evaluation and Treatment of Hirsutism in Premenopausal Women: tiếp cận đánh giá nguyên nhân thừa nội tiết nam và các bệnh cần loại trừ, trong đó có tăng sản thượng thận thể không điển hình.
• DermNet — Congenital adrenal hyperplasia và Hyperandrogenism: biểu hiện ngoài da và nguyên tắc xử trí phối hợp.

Khi mụn cường nội tiết cứ dai dẳng và trông y hệt buồng trứng đa nang, đôi khi câu trả lời nằm ở một nhánh khác mà chỉ một chỉ dấu máu đặc hiệu mới hé lộ. Nhận đúng tên bệnh không phải để lo lắng, mà để tránh chữa lệch và để chuẩn bị cho những quyết định dài hơi như chuyện sinh con. Nếu bạn đang có mụn khó dứt kèm rậm lông và kinh thất thường, hãy để bác sĩ khám và định hướng xem có cần khảo sát tăng sản thượng thận hay không. Để được thăm khám, vui lòng liên hệ Phòng khám chuyên khoa Da liễu Lan Ninh — 78 Ngô Quyền, Phường Thủ Dầu Một, TP. Hồ Chí Minh. Hotline: 0869 238 117.