RIEHL MELANOSIS: SẠM DA MẶT DO MỸ PHẨM DỄ NHẦM NÁM

Bài viết được biên duyệt chuyên môn bởi BS CKI Phạm Thị Lan Ninh — chuyên khoa Da liễu, Phòng khám chuyên khoa Da liễu Lan Ninh.

Riehl melanosis — sạm da mặt do mỹ phẩm, thường bị nhầm với nám.

Hai bên gò má và thái dương sạm lại thành mảng màu nâu xám, ranh giới không gọn mà nhòe dần vào da lành, lan xuống trước tai rồi xuống hai bên cổ. Sờ lên thấy mặt da hơi ráp, như phủ một lớp phấn mịn — hình ảnh điển hình của Riehl melanosis. Hỏi kỹ thì mọi chuyện bắt đầu bằng vài tháng da cứ đỏ nhẹ và ngứa râm ran mỗi lần dùng một loại kem dưỡng hoặc một mùi nước hoa quen thuộc; đến khi đỏ lặn đi thì màu xám ở lại và đậm dần.

Tên tiếng Việt thường dùng của bệnh này là viêm da tiếp xúc sắc tố. Nó hay bị gọi nhầm thành nám và điều trị theo hướng nám suốt nhiều tháng mà màu không nhạt đi, đơn giản vì gốc rễ nằm ở chỗ khác: một phản ứng dị ứng âm ỉ với thứ chạm vào mặt mỗi ngày.

Riehl melanosis là bệnh gì

Riehl melanosis là một thể đặc biệt của viêm da tiếp xúc dị ứng, trong đó biểu hiện nổi bật không phải mụn nước hay đỏ rát rầm rộ mà là tăng sắc tố màu nâu xám tiến triển nhanh ở vùng mặt và cổ. Bệnh mang tên bác sĩ da liễu người Áo Gustav Riehl, người mô tả loạt ca đầu tiên vào năm 1917 trong Thế chiến thứ nhất; thời điểm đó nguyên nhân từng bị quy cho các loại bột mì thay thế kém chất lượng, mãi về sau y văn mới xác định bản chất là phản ứng tiếp xúc với hóa chất, phần lớn đến từ mỹ phẩm và hương liệu.

Bệnh gặp nhiều hơn ở phụ nữ tuổi trung niên và ở người có làn da sẫm màu thuộc nhóm da châu Á, tức đúng đặc điểm da của phần lớn bệnh nhân Việt Nam. Đây cũng là lý do bệnh dễ bị bỏ sót ở nước ta: trên nền da vốn dễ tăng sắc tố, một mảng sạm ở gò má gần như mặc định được xếp vào nhóm nám mà ít khi được truy ngược lại xem trước đó da có giai đoạn đỏ ngứa hay không.

Vị trí tổn thương là manh mối có giá trị. Sắc tố tập trung ở trán, thái dương, hai bên gò má, vành tai và vùng trước tai, rồi lan xuống hai bên cổ — những vùng vừa hứng mỹ phẩm nhiều nhất vừa phơi nắng nhiều nhất. Phân bố ưu thế ở mặt bên của khuôn mặt, thay vì tập trung giữa mặt, là điểm khiến bác sĩ nghĩ tới bệnh này ngay từ lúc nhìn.

Cơ chế bệnh sinh: vì sao một phản ứng viêm nhẹ lại để lại màu xám

Chuỗi sự kiện bắt đầu ở lớp đáy của thượng bì. Khi da tiếp xúc lặp đi lặp lại với một chất gây dị ứng, hệ miễn dịch tại chỗ được huy động và tế bào lympho kéo tới tấn công vùng ranh giới giữa thượng bì và lớp bì. Hậu quả là các tế bào ở lớp đáy bị tổn thương và thoái hóa hốc, hàng rào ngăn cách giữa hai lớp da trở nên lỏng lẻo.

Lớp đáy chính là nơi tế bào sắc tố cư trú và sản xuất melanin. Khi hàng rào đó vỡ, melanin không còn nằm đúng chỗ mà rơi tự do xuống lớp bì bên dưới, ở đó nó bị các đại thực bào nuốt vào và giữ lại. Hiện tượng này gọi là rơi sắc tố, và nó giải thích trọn vẹn hai đặc điểm khó chịu nhất của bệnh: màu ngả xám chứ không nâu thuần, và sự lì lợm trước các thuốc bôi làm sáng da.

Melanin nằm sâu trong lớp bì phản xạ ánh sáng khác với melanin nằm nông ở thượng bì, tạo ra sắc xám tro đặc trưng. Đồng thời, thuốc bôi ức chế sản xuất melanin chỉ tác động được lên tế bào sắc tố ở tầng trên, trong khi phần sắc tố đã rơi xuống dưới nằm ngoài tầm với và chỉ tiêu đi rất chậm theo cơ chế dọn dẹp tự nhiên của cơ thể, tính bằng nhiều tháng đến vài năm. Ánh nắng làm mọi thứ nặng thêm bằng cách vừa kích thích sản xuất melanin vừa duy trì phản ứng viêm, nên bệnh gần như luôn đậm hơn ở vùng hở.

Sơ đồ cơ chế Riehl melanosis: tiếp xúc lặp lại với dị nguyên gây viêm ở lớp đáy, hàng rào thượng bì - lớp bì vỡ, melanin rơi xuống lớp bì và bị giữ lại ở đó.

Hiểu chuỗi cơ chế này sẽ thấy vì sao thứ tự xử trí bắt buộc phải là cắt nguồn dị ứng trước, dập viêm sau, rồi mới tới chuyện làm sáng màu da. Đảo ngược thứ tự đó là lý do phổ biến nhất khiến điều trị thất bại.

Thủ phạm thường gặp: những thứ chạm vào mặt mỗi ngày

Danh sách chất gây bệnh trong y văn khá dài, nhưng nhóm nào cũng có điểm chung là được dùng lặp lại hằng ngày với lượng nhỏ, đủ để duy trì phản ứng viêm âm ỉ mà không đủ gây một đợt viêm da cấp rầm rộ khiến người dùng phải ngưng ngay.

• Hương liệu — nhóm hay bị nêu tên nhất: benzyl salicylate, tinh dầu ngọc lan tây, hoa nhài, cinnamic alcohol, geraniol, tinh dầu chanh. Có mặt trong nước hoa, kem dưỡng có mùi, dầu gội, sữa tắm.
• Thuốc nhuộm tóc và phẩm màu — thuốc nhuộm gốc aniline, henna, các phẩm màu azo. Sắc tố ở trán, thái dương và viền chân tóc thường liên quan nhóm này.
• Chất bảo quản — formaldehyde và các chất giải phóng formaldehyde, cetrimonium bromide, thimerosal, nhóm gallate.
• Yếu tố nghề nghiệp và môi trường — nhựa than đá, hắc ín, dầu khoáng, hợp chất crôm; formaldehyde giải phóng từ khẩu trang cũng đã được ghi nhận.
• Chất trong hàng dệt may — thuốc nhuộm vải, chất làm trắng quang học, thành phần cao su ở dây khẩu trang hoặc cổ áo.

Điểm gây khó trên thực tế là rất nhiều người bệnh dùng cùng lúc bảy tám sản phẩm khác nhau, mỗi sản phẩm lại chứa vài chục thành phần. Vì vậy bác sĩ thường yêu cầu ngưng toàn bộ và chăm sóc da tối giản trong một khoảng thời gian, rồi mới đưa từng thứ quay lại có kiểm soát. Cách tiếp cận này giống hệt nguyên tắc xử lý viêm da tiếp xúc do mỹ phẩm nói chung.

Các thể lâm sàng và cách nhận biết

Bệnh thường đi qua ba chặng nối tiếp nhau, và người bệnh hầu như chỉ đi khám ở chặng cuối, khi màu đã đậm và phần viêm đã lặn.

Giai đoạn viêm

Da đỏ nhẹ, hơi phù, ngứa hoặc châm chích, đôi khi kèm bong vảy mịn. Biểu hiện thường nhẹ và thoáng qua nên hay bị cho là kích ứng vặt do đổi mỹ phẩm hoặc do thời tiết. Đây lại chính là giai đoạn can thiệp có giá trị nhất, vì cắt được nguyên nhân lúc này thì sắc tố chưa kịp rơi xuống sâu.

Giai đoạn tăng sắc tố

Đỏ và ngứa lui dần, thay vào đó là dát màu nâu xám, xám tro hoặc nâu tím, phân bố lan tỏa hoặc thành hình lưới, ranh giới nhòe. Mặt da thường hơi ráp và có thể phủ lớp vảy phấn mịn. Màu đậm lên rõ sau những đợt phơi nắng hoặc sau mỗi lần tiếp tục dùng sản phẩm gây dị ứng.

Giai đoạn ổn định

Sau khi ngưng tiếp xúc, phản ứng viêm nguội đi và màu da không đậm thêm, nhưng phần sắc tố đã nằm ở lớp bì thì tồn tại rất lâu. Nhiều người bệnh mô tả đúng cảm giác này: da hết ngứa, hết rát, mà nhìn vẫn xỉn và bẩn màu.

Hình 1. Riehl melanosis: dát tăng sắc tố nâu xám phân bố ưu thế ở trán, thái dương và hai bên gò má — vùng vừa tiếp xúc mỹ phẩm vừa hứng nắng nhiều nhất. Ranh giới nhòe dần vào da lành, khác với bờ tương đối gọn của nám. 

Một dấu hiệu phụ nhưng hữu ích là tính chất hai bên không hoàn toàn đối xứng. Nám thường đối xứng khá cân, còn Riehl melanosis hay đậm hơn ở bên mặt mà người bệnh có thói quen thoa nhiều hơn, bên tiếp xúc nắng nhiều hơn khi chạy xe, hoặc bên tiếp giáp với tóc vừa nhuộm.

Soi da bằng dermoscopy: bác sĩ nhìn thấy gì

Soi da là bước tạo ra khác biệt lớn nhất trong nhóm bệnh sạm da mặt, vì mắt thường gần như không phân biệt nổi nám, tăng sắc tố sau viêm và Riehl melanosis khi cả ba cùng nằm trên một gò má.

Hình ảnh đặc trưng nhất của Riehl melanosis dưới dermoscopy là giả lưới sắc tố: các lỗ chân lông giữ được màu sáng nổi bật lên trên nền sắc tố nâu xám bao quanh, tạo thành một mạng lưới giả. Xen kẽ trong đó là những chấm và hạt màu xám mịn rải rác, chính là hình ảnh trực tiếp của melanin đã rơi xuống lớp bì. Đi kèm thường có giãn mạch nhỏ, nút sừng ở lỗ chân lông và quầng trắng quanh nang lông.

Hình 2. Soi da (dermoscopy) vùng tổn thương: lỗ chân lông sáng màu nổi trên nền sắc tố nâu xám tạo hình ảnh giả lưới, xen kẽ chấm và hạt xám mịn — biểu hiện của sắc tố đã rơi xuống lớp bì. 

Bác sĩ thường đối chiếu hai lớp thông tin trên cùng một bệnh nhân, vì chúng bổ sung cho nhau: nhìn bề mặt biết phân bố và ranh giới, soi da biết sắc tố đang nằm ở tầng nào. Y văn còn ghi nhận hình ảnh soi da ở má và ở cổ không giống nhau — vùng cổ hay có kiểu mạng lưới giảm sắc tố kèm vảy mịn, nên bác sĩ soi cả hai vùng thay vì chỉ soi chỗ đậm màu nhất.

Hình 3. Đối chiếu lâm sàng và soi da trên cùng một ca: dát nâu xám lan tỏa ở mặt, và dưới dermoscopy là giả lưới kèm chấm xám cùng giãn mạch nhỏ. 

Điều này cũng lý giải vì sao việc xác định độ sâu sắc tố trước khi tính đến bất kỳ thủ thuật nào lại quan trọng đến vậy: sắc tố nông và sắc tố sâu đáp ứng rất khác nhau, và chọn sai hướng có thể làm màu đậm thêm.

Chẩn đoán phân biệt: bốn bệnh khoác chung một bộ mặt

Đây là phần có giá trị thực hành lớn nhất, bởi bốn bệnh dưới đây đều biểu hiện bằng dát sạm ở mặt nhưng hướng xử trí gần như không giống nhau chỗ nào.

Khi hỏi bệnh và soi da vẫn chưa đủ để nghiêng hẳn về một hướng, sinh thiết da là bước hợp lý tiếp theo. Bài khám tổn thương sắc tố mô tả kỹ hơn ngưỡng nào thì chỉ theo dõi, ngưỡng nào cần soi da và ngưỡng nào nên sinh thiết.

Truy thủ phạm: vai trò và giới hạn của patch test

Patch test là xét nghiệm áp chất nghi ngờ lên vùng da lưng trong khoảng hai ngày rồi đọc phản ứng ở các mốc thời gian quy định. Với Riehl melanosis, xét nghiệm này phục vụ một mục tiêu rất cụ thể: biết được nên tránh nhóm chất nào để lần sau chọn mỹ phẩm có căn cứ, thay vì né tránh theo cảm tính rồi lại vấp phải cùng một hoạt chất trong sản phẩm khác. Cách tiếp cận chi tiết nằm ở bài patch test.

Cũng phải nói thẳng phần mà xét nghiệm này không làm được. Y văn ghi nhận không ít trường hợp kết quả âm tính với chính những mỹ phẩm người bệnh vẫn dùng, và việc xác định đúng chất liên quan là khó ở phần lớn bệnh nhân. Kết quả âm tính không loại trừ chẩn đoán, cũng không có nghĩa người bệnh được phép dùng lại mọi thứ. Vì vậy patch test được xem là công cụ hỗ trợ chứ không phải bước bắt buộc cho mọi ca, và bác sĩ sẽ cân nhắc chỉ định tùy tình huống.

Điều trị theo bậc

Nguyên tắc xuyên suốt là đi từ gốc ra ngọn. Bỏ qua bậc đầu để nhảy thẳng vào bậc sau là con đường ngắn nhất dẫn tới thất bại, vì mọi biện pháp làm sáng da đều vô nghĩa khi nguồn gây viêm còn nguyên.

Bậc 1 — cắt nguồn tiếp xúc và che chắn

Ngưng toàn bộ sản phẩm nghi ngờ, chuyển sang quy trình chăm sóc tối giản với sản phẩm không hương liệu. Chống nắng đóng vai trò trụ cột chứ không phải bước phụ, vì tia cực tím vừa kích thích sản xuất melanin vừa duy trì viêm; kem chống nắng có màu hoặc chứa thành phần vật lý được ưu tiên nhờ che thêm được phần ánh sáng nhìn thấy. Riêng bậc này đã đủ giúp bệnh ngừng nặng thêm, dù chưa làm màu da sáng lên.

Bậc 2 — dập viêm và can thiệp lên sắc tố

Khi da còn dấu hiệu viêm, hướng ưu tiên là làm dịu trước rồi mới tính chuyện làm sáng. Nhóm thuốc bôi làm sáng như hydroquinone, azelaic acid hay retinoid được y văn mô tả có vai trò trong nhóm sạm da mặt; các thuốc uống như tranexamic acid hay glycyrrhizin cũng đã được nghiên cứu trong bệnh này. Tất cả những thứ vừa nêu đều thuộc nhóm bác sĩ chỉ định sau khi thăm khám, cân nhắc riêng cho từng ca, không phải thứ tự mua về dùng theo kinh nghiệm truyền tai.

Lột hóa chất nồng độ phù hợp cũng nằm trong danh mục được nghiên cứu, thường ở vai trò phối hợp. Điểm chung của mọi lựa chọn ở bậc này là cần thời gian tính bằng tháng và cần đánh giá lại định kỳ để biết nên tiếp tục hay đổi hướng.

Bậc 3 — thủ thuật ánh sáng cho ca dai dẳng

Với tổn thương đã ổn định mà màu vẫn còn, y văn mô tả các hướng dùng laser và ánh sáng, trong đó được nghiên cứu nhiều nhất là laser Q-switched Nd:YAG bước sóng 1064 nm ở mức năng lượng trung bình, thực hiện thành nhiều buổi. Một tổng quan năm 2023 trên tạp chí Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology ghi nhận khoảng 76% người bệnh trong nhóm này đạt mức cải thiện từ trung bình trở lên, và các phác đồ phối hợp laser với thuốc bôi làm sáng cùng thuốc uống cho kết quả tốt hơn dùng đơn độc, với ít tác dụng không mong muốn hơn.

Vẫn cần đặt con số đó vào đúng bối cảnh. Phần lớn nghiên cứu có cỡ mẫu nhỏ, thời gian theo dõi ngắn từ ba đến sáu tháng, nên chưa trả lời được câu hỏi bệnh có tái lại sau đó hay không. Trên da sẫm màu, can thiệp ánh sáng sai thời điểm hoặc sai thông số có thể gây tăng sắc tố ngược. Do đó quyết định có làm thủ thuật hay không, làm loại nào, ở thời điểm nào phải dựa trên thăm khám trực tiếp, và hiệu quả thực tế thay đổi theo mức độ tổn thương, độ sâu sắc tố, cơ địa và mức tuân thủ của từng người.

Tiên lượng và theo dõi lâu dài

Riehl melanosis là bệnh lành tính, không phải tổn thương tiền ung thư và không đe dọa sức khỏe toàn thân. Phiền toái của nó nằm ở thẩm mỹ và ở sự dai dẳng. Người bệnh nên chuẩn bị tinh thần cho một lộ trình dài: phần sắc tố nằm ở lớp bì tiêu đi rất chậm, và mốc thời gian hợp lý để đánh giá thường tính bằng nhiều tháng chứ không phải vài tuần.

Điều đáng nói là mức cải thiện phụ thuộc rất nhiều vào việc có cắt được nguồn tiếp xúc hay không. Ca truy ra thủ phạm và loại bỏ được thường tiến triển thuận lợi hơn hẳn ca vẫn tiếp tục dùng lại sản phẩm cũ sau vài tháng thấy da đỡ. Không có phương pháp nào bảo đảm đưa màu da về nguyên trạng, và kết quả khác nhau giữa từng người tùy tình trạng, cơ địa, độ sâu sắc tố và thời gian mắc bệnh.

Theo dõi lâu dài nên gồm ba việc: duy trì chống nắng đều đặn kể cả khi da đã sáng hơn, giữ thói quen đọc thành phần trước khi dùng sản phẩm mới, và tái khám theo hẹn để bác sĩ đối chiếu bằng hình ảnh xem màu đang nhạt dần hay đứng yên. So sánh bằng ảnh chụp chuẩn hóa đáng tin hơn nhiều so với cảm nhận bằng mắt qua từng ngày.

Khi nào nên đi khám

Nên sắp xếp đi khám da liễu khi rơi vào một trong những tình huống sau:

• Vùng sạm ở mặt xuất hiện sau một giai đoạn da đỏ, ngứa hoặc châm chích liên quan tới mỹ phẩm, nước hoa hay thuốc nhuộm tóc.
• Đã điều trị theo hướng nám nhiều tháng mà màu không nhạt đi, hoặc đậm thêm.
• Sắc tố ngả xám tro thay vì nâu, ranh giới nhòe, lan ra thái dương, trước tai hoặc hai bên cổ.
• Vùng sạm lan nhanh trong vài tháng, hoặc xuất hiện cả ở vùng da thường xuyên che kín.
• Đang cân nhắc laser hay lột hóa chất cho vùng sạm nhưng chưa rõ bản chất tổn thương là gì.

Đi khám sớm ở giai đoạn còn đỏ ngứa có giá trị hơn nhiều so với đi khám khi màu đã đậm, vì cắt được nguyên nhân lúc sắc tố chưa kịp rơi sâu sẽ rút ngắn đáng kể chặng đường về sau.

Câu hỏi thường gặp

Nguồn tham khảo

• Wang L. và cộng sự — Research Advances in the Treatment of Riehl’s Melanosis (Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology, 2023): tổng hợp căn nguyên dị nguyên, đặc điểm soi da, mô bệnh học và các hướng điều trị gồm thuốc bôi, thuốc uống, lột hóa chất, IPL và laser Q-switched Nd:YAG 1064 nm; ghi nhận khoảng 76% cải thiện từ mức trung bình trở lên với mức năng lượng trung bình, và ưu thế của phác đồ phối hợp.
• StatPearls (NCBI Bookshelf) — Riehl Melanosis: định nghĩa, dịch tễ, cơ chế rơi sắc tố, tiêu chuẩn nhận biết trên lâm sàng và chẩn đoán phân biệt.
• Medscape — Riehl Melanosis (Pigmented Contact Dermatitis): phần Clinical Presentation, Workup, Differential Diagnoses và Treatment, gồm vai trò của patch test và các nhóm thuốc.
• Y văn về dermoscopy trong tăng sắc tố mặt: hình ảnh giả lưới với lỗ chân lông không bắt màu, chấm và hạt xám tương ứng hiện tượng rơi sắc tố, nút sừng nang lông, quầng trắng quanh nang lông và giãn mạch.

Riehl melanosis là một bệnh có nguyên nhân rõ ràng nhưng lại thường bị điều trị như thể không có nguyên nhân. Nhận ra giai đoạn đỏ ngứa đi trước, đọc đúng hình ảnh soi da và truy được thứ đang chạm vào mặt mỗi ngày mới là phần quyết định, còn thuốc và thủ thuật chỉ phát huy tác dụng khi đứng sau những bước đó. Nếu vùng sạm trên mặt của bạn từng bắt đầu bằng đỏ và ngứa, hoặc đã điều trị theo hướng nám nhiều tháng mà không chuyển, hãy để bác sĩ khám và soi da để xác định đúng bản chất trước khi đi tiếp. Để được thăm khám và tư vấn, vui lòng liên hệ Phòng khám chuyên khoa Da liễu Lan Ninh — 78 Ngô Quyền, Phường Thủ Dầu Một, TP. Hồ Chí Minh. Hotline: 0869 238 117.