Vảy phấn hồng (pityriasis rosea): phát ban tự khỏi hay bị nhầm nấm

Bài viết được biên duyệt chuyên môn bởi BS CKI Phạm Thị Lan Ninh — chuyên khoa Da liễu, Phòng khám chuyên khoa Da liễu Lan Ninh.

Vảy phấn hồng (pityriasis rosea) là một phát ban cấp tính, tự giới hạn (self-limiting), và trong nhóm bệnh da có dát vảy ở thân mình thì đây là chẩn đoán bị gán nhầm thành nấm da nhiều hơn cả. Nguồn gốc của hiểu lầm nằm ngay ở tổn thương mở màn: một dát tròn hoặc bầu dục, hồng nhạt, đường kính thường 2–5 cm, viền vảy mỏng chạy vòng quanh — hình thái mà phần lớn người bệnh lập tức đọc thành hắc lào rồi ra nhà thuốc mua tuýp kháng nấm về bôi.

Hiểu lầm này bền vững vì nó luôn được củng cố ở đoạn cuối: bệnh lui sau vài tuần bất kể có bôi thuốc hay không, nên người bệnh quy công cho tuýp thuốc. Hệ quả không nằm ở vài chục nghìn tiền thuốc, mà ở chỗ hai bệnh khác nhìn rất giống vảy phấn hồng lại cần hướng xử trí hoàn toàn khác, và nếu tiếp tục bôi kháng nấm thì chúng bị bỏ sót.

Ngắn gọn: Đợt ban nổi lan sau mảng tròn ban đầu thường không phải nấm ăn lan. Dát tròn xuất hiện trước là mảng báo hiệu (herald patch) của vảy phấn hồng, và loạt dát nhỏ nổi sau đó là diễn tiến nội sinh của chính bệnh, xảy ra đồng loạt trên thân mình chứ không lan từ chỗ này sang chỗ kia. Thuốc kháng nấm vì thế không có đích tác động. Phần lớn ca lui trong 6–8 tuần; việc cần làm là xác định đúng bệnh, kiểm soát ngứa và loại trừ những chẩn đoán nhìn giống nhưng nguy hiểm hơn.

Vảy phấn hồng thể lan tỏa ở thân mình: nhiều dát hồng nhỏ, bầu dục, trục dài xếp theo nếp da. Nguồn ảnh: DermNet (dermnetnz.org).

Vì sao rất nhiều người tin đây là nấm da

Niềm tin này có cơ sở thị giác thật, không phải do người bệnh chủ quan. Ba yếu tố cộng lại khiến kết luận nghiêng về nấm gần như là phản xạ.

Mảng báo hiệu trùng khớp với hình dung phổ thông về hắc lào

Mảng báo hiệu có bờ hơi gồ, trung tâm nhạt màu hơn rìa, và một viền vảy mỏng. Đó cũng đúng là ba đặc điểm mà cộng đồng dùng để nhận diện hắc lào. Khác biệt then chốt lại là một chi tiết nhỏ dễ bỏ qua: ở vảy phấn hồng, viền vảy nằm lùi vào phía trong so với mép tổn thương và hướng vào tâm, kiểu vòng cổ áo (collarette); còn ở nấm da thân (tinea corporis), vảy bám ngay trên bờ đang lan và hướng ra ngoài. Chi tiết này chỉ thấy rõ khi soi dưới ánh sáng tốt hoặc bằng kính lúp soi da.

Đợt ban lan rộng bị đọc thành "nấm ăn lan"

Sau mảng báo hiệu khoảng 5–15 ngày, hàng loạt dát nhỏ nổi lên ở lưng, ngực, bụng và gốc chi. Với người bệnh đang tin mình bị nấm, hiện tượng này chỉ có một cách giải thích: nấm đã lan. Trên thực tế, hai quá trình khác nhau về bản chất — nấm da lan bằng cách sợi nấm phát triển ly tâm trên lớp sừng, còn vảy phấn hồng nổi lan là một đáp ứng miễn dịch toàn thân bùng lên cùng lúc ở nhiều vùng.

Thuốc kháng nấm tạo ra cảm giác có hiệu quả

Vì bệnh tự lui theo chu trình riêng, thời điểm ban nhạt màu thường rơi vào lúc người bệnh đã bôi thuốc được vài tuần. Sự trùng hợp thời gian ấy đủ để củng cố niềm tin cho lần sau, và cả cho người thân được kể lại. Thêm nữa, nhiều tuýp bôi ngoài da bán sẵn có phối corticoid, giúp giảm đỏ và giảm ngứa trong ít ngày đầu — một cải thiện có thật nhưng không đến từ tác dụng kháng nấm.

Thực tế vảy phấn hồng diễn ra thế nào trong cơ thể

Vảy phấn hồng không phải bệnh nhiễm nấm, cũng không phải bệnh bắt từ người khác trong đợt tiếp xúc gần. Giả thuyết được ủng hộ nhiều nhất hiện nay là bệnh liên quan tới tái hoạt của virus herpes ở người (human herpesvirus) týp 6 và týp 7 — nhóm virus tồn tại sẵn trong cơ thể phần lớn người trưởng thành sau nhiễm nguyên phát từ thời thơ ấu.

Cơ chế: tái hoạt virus nội sinh, không phải mầm bệnh ngoại lai

Khi virus tái hoạt, ADN virus xuất hiện trong huyết tương và trong tổn thương da, kéo theo đáp ứng viêm qua trung gian tế bào lympho T ở lớp thượng bì và trung bì nông. Đó là lý do tổn thương chỉ nằm ở lớp nông, mô học cho hình ảnh viêm da dạng bọt biển (spongiotic dermatitis) không đặc hiệu, và da hồi phục mà thường không để lại sẹo. Cách hiểu này giải thích luôn vì sao bệnh hay khởi phát sau một đợt mệt, sau nhiễm siêu vi đường hô hấp, hoặc sau tiêm chủng — những tình huống làm thay đổi tạm thời trạng thái miễn dịch.

Hai chặng diễn tiến và kiểu phân bố hình cây thông

Chặng một là mảng báo hiệu, gặp ở khoảng 50–90% số ca theo tổng quan của StatPearls, thường ở thân mình, cổ hoặc gốc chi. Chặng hai là đợt ban thứ phát với các dát bầu dục nhỏ hơn, đối xứng, mà đặc điểm nhận dạng nằm ở hướng: trục dài của từng dát nằm song song với các nếp căng da tự nhiên. Trên lưng, hệ nếp da này tỏa xuống chéo hai bên cột sống, nên toàn bộ đợt ban xếp thành hình cây thông ngược (Christmas tree pattern). Dấu hiệu này không xuất hiện ở nấm da và là một trong những chỉ điểm có giá trị nhất khi thăm khám.

Các thể không điển hình làm chẩn đoán lệch hướng

Khoảng một phần năm số ca không đi theo kịch bản kinh điển, và đây là nhóm hay bị điều trị sai lâu nhất. Thể đảo ngược (inverse pityriasis rosea) tập trung ở nách, bẹn và mặt trong chi thay vì thân mình, nên rất dễ bị quy cho nấm bẹn hoặc lang ben. Có ca chỉ có mảng báo hiệu mà không bao giờ nổi đợt ban thứ phát. Có ca xuất hiện nhiều mảng báo hiệu cùng lúc. Ở người da sẫm màu, tổn thương thiên về màu nâu xám hơn là hồng, và tỷ lệ để lại tăng sắc tố sau viêm (post-inflammatory hyperpigmentation) cao hơn rõ rệt.

Một nhóm riêng cần tách bạch là phát ban dạng vảy phấn hồng do thuốc (pityriasis rosea-like drug eruption), liên quan tới một số thuốc như captopril, thuốc ức chế bơm proton, thuốc kháng lao hoặc vaccine. Thể này thường lan rộng hơn, ngứa nhiều hơn, ít khi có mảng báo hiệu điển hình và kéo dài dai dẳng cho tới khi ngưng thuốc nghi ngờ — nên phần khai thác thuốc đang dùng là bước không được bỏ khi thăm khám.

Bằng chứng nói gì về diễn tiến và điều trị

Y văn hiện tại thống nhất ở hai điểm: bệnh tự giới hạn, và chưa có can thiệp nào chứng minh được là rút ngắn bệnh một cách thuyết phục. Tài liệu StatPearls mô tả tổn thương thường lui trong vòng 8 tuần, một số ca kéo dài tới 2–3 tháng, tỷ lệ tái phát thấp và khả năng lây cho người xung quanh không đáng kể. Ngứa ở phần lớn ca chỉ nhẹ tới vừa, nhưng có khoảng 25% người bệnh ngứa nhiều tới mức ảnh hưởng giấc ngủ và cần được xử trí triệu chứng.

Về điều trị, tổng quan hệ thống Cochrane năm 2019 (Contreras-Ruiz và cộng sự) tập hợp 14 nghiên cứu với 761 người tham gia trong độ tuổi 2–60 và kết luận rằng bằng chứng cho hầu hết can thiệp đều ở mức thấp. Riêng acyclovir phối hợp với chăm sóc chuẩn có thể giúp giảm điểm ngứa và tăng tỷ lệ hết ngứa, nhưng kết quả này đến từ một thử nghiệm đơn lẻ với chất lượng bằng chứng thấp, chưa đủ để đưa thành khuyến cáo thường quy. Điều đó lý giải vì sao ở đa số ca, hướng xử trí hợp lý là giải thích diễn tiến, kiểm soát ngứa và theo dõi, thay vì dùng thuốc mạnh nhằm rút ngắn diễn tiến.

Một khuyến cáo thận trọng cần nhắc: vảy phấn hồng là chẩn đoán lâm sàng, và bước loại trừ giang mai thời kỳ hai (secondary syphilis) được nhiều tài liệu nhấn mạnh khi bệnh cảnh không điển hình, đặc biệt khi ban lan tới lòng bàn tay và lòng bàn chân — vùng mà vảy phấn hồng thường không đụng tới.

Phân biệt vảy phấn hồng với những bệnh nhìn rất giống

Bốn chẩn đoán dưới đây chiếm phần lớn các ca nhầm lẫn trên thực hành. Mỗi bệnh có một chi tiết phân biệt riêng, và chi tiết đó thường quyết định hướng điều trị.

Các dát bầu dục hồng nâu ở vùng hông, trục dài xếp theo nếp căng da — kiểu phân bố gợi ý vảy phấn hồng hơn là nấm da thân. Nguồn ảnh: DermNet (dermnetnz.org).

Hậu quả khi cứ tiếp tục bôi thuốc kháng nấm

Bôi kháng nấm cho một bệnh không phải nấm hiếm khi gây tai biến nặng, nhưng nó tạo ra bốn vấn đề thực tế mà bác sĩ da liễu gặp thường xuyên.

Thứ nhất là viêm da tiếp xúc kích ứng chồng lên tổn thương sẵn có. Da đang viêm nông, hàng rào bảo vệ đã suy yếu, việc bôi liên tục nhiều tuần một chế phẩm có cồn hoặc chất bảo quản làm da đỏ hơn, rát hơn và ngứa hơn — rồi chính triệu chứng tăng lên ấy lại bị hiểu là bệnh nặng thêm nên phải bôi dày hơn.

Thứ hai là hệ quả của những tuýp phối corticoid mạnh. Nếu chẩn đoán thật sự là nấm, corticoid làm tổn thương mất hình thái điển hình và khó nhận ra hơn nhiều — tình trạng được mô tả trong bài nấm da biến dạng. Ở vùng da mỏng như nách, bẹn hoặc mặt, bôi kéo dài còn dẫn tới teo da và giãn mạch.

Thứ ba, và đáng lo hơn cả, là bỏ sót chẩn đoán khác. Trong bốn bệnh vừa đối chiếu, giang mai thời kỳ hai và phát ban do thuốc đều cần can thiệp cụ thể và đều bị trì hoãn nếu người bệnh còn đang tự điều trị ở nhà. Thứ tư là chi phí và thời gian: nhiều người đổi qua ba bốn loại thuốc bôi trong hai tháng, trong khi một lần khám cùng một xét nghiệm soi tươi đơn giản đã đủ để định hướng ngay từ tuần đầu.

Vậy nên làm gì thay thế

Nguyên tắc là xác định đúng bệnh trước, rồi mới chăm sóc theo triệu chứng — chứ không thử thuốc rồi suy ngược ra chẩn đoán. Khi đã có chẩn đoán vảy phấn hồng, hướng xử trí gồm ba phần.

Chăm sóc da nền và giảm ngứa

Tắm nước ấm vừa phải, thời gian ngắn, dùng sữa tắm dịu nhẹ không xà phòng kiềm mạnh, và thoa dưỡng ẩm ngay sau khi lau khô. Tránh chà xát, tránh nước quá nóng và tránh phơi nắng gắt lên vùng ban vì nắng làm tăng nguy cơ để lại vết thâm. Với ca ngứa nhiều, bác sĩ có thể cân nhắc thuốc kháng histamin đường uống hoặc thuốc bôi chống viêm nhóm nhẹ trong thời gian ngắn; đây là thuốc cần bác sĩ chỉ định sau thăm khám trực tiếp, không nên tự mua dùng kéo dài.

Đặt kỳ vọng đúng về thời gian

Biết trước bệnh kéo dài 6–8 tuần giúp người bệnh không hoảng khi ban chưa lặn ở tuần thứ ba, và cũng không đổi thuốc liên tục. Mức độ và tốc độ hồi phục tùy cơ địa, tùy thể lâm sàng và tùy màu da nền, nên hai người cùng chẩn đoán vẫn có thể diễn tiến khác nhau. Sau khi ban lặn, vết thâm hoặc vùng nhạt màu tạm thời có thể tồn tại thêm vài tuần tới vài tháng rồi mờ dần.

Rà lại thuốc đang dùng

Vì thể do thuốc có bệnh cảnh gần giống, người bệnh nên mang theo danh sách hoặc vỏ hộp mọi thuốc đang uống, kể cả thuốc mới bắt đầu trong 4–8 tuần trước khi nổi ban. Thông tin này nhiều khi thay đổi hẳn hướng xử trí, và không có xét nghiệm nào thay thế được.

Khi nào nên đi khám da liễu

Phát ban lành tính vẫn cần được nhìn bằng mắt chuyên khoa ít nhất một lần, vì việc phân biệt nằm ở chi tiết hình thái chứ không nằm ở cảm giác chủ quan. Nên sắp xếp đi khám khi có một trong các tình huống sau.

• Đã bôi thuốc kháng nấm từ 10–14 ngày mà tổn thương không cải thiện hoặc lan thêm.
• Ban lan tới lòng bàn tay, lòng bàn chân, hoặc kèm hạch, sốt, đau họng, rụng tóc từng đám, loét miệng hay bộ phận sinh dục.
• Ngứa nhiều gây mất ngủ, hoặc tổn thương rỉ dịch, đóng vảy tiết, đau khi chạm.
• Ban kéo dài quá 3 tháng, hoặc lui rồi tái phát ngay sau đó.
• Đang mang thai, đang cho con bú, hoặc đang dùng thuốc ức chế miễn dịch.
• Ban xuất hiện sau khi khởi động một thuốc mới trong vòng vài tuần.

Trong buổi khám, bác sĩ đánh giá hình thái và hướng phân bố tổn thương, soi da khi cần, làm soi tươi tìm nấm để loại trừ nấm da, khai thác thuốc đang dùng và chỉ định xét nghiệm huyết thanh học nếu bệnh cảnh gợi ý. Đây cũng là lý do nên đi khám sớm thay vì tự mua thuốc bôi.

Vảy phấn hồng trong thai kỳ: chỗ cần thận trọng và cũng cần nói cho cân bằng

Đây là phần y văn còn tranh luận, và cách trình bày trung thực là nêu cả hai phía. Nhóm nghiên cứu của Drago tại Ý theo dõi 38 thai phụ mắc vảy phấn hồng và ghi nhận 13% sảy thai, với tỷ lệ cao hơn rõ rệt ở nhóm khởi phát trước tuần thai thứ 15. Kết quả này khiến bệnh được xếp vào nhóm cần theo dõi trong thai kỳ.

Tuy nhiên các nghiên cứu hồi cứu về sau, gồm cả loạt ca đăng trên tạp chí của Viện Da liễu Hoa Kỳ, không lặp lại được mức nguy cơ đó; một phân tích gộp cho thấy tỷ lệ kết cục thai kỳ bất lợi ở dân số nghiên cứu mới thấp hơn hẳn so với các cohort công bố trước (10,9% so với 39,6%). Mức độ chắc chắn của bằng chứng vì thế còn hạn chế theo cả hai hướng. Thái độ hợp lý là không hoang mang nhưng cũng không bỏ qua: thai phụ nổi phát ban dạng này nên được bác sĩ da liễu khám xác định chẩn đoán và trao đổi với bác sĩ sản khoa để theo dõi, thay vì tự xử trí tại nhà.

Những câu hỏi phổ biến về vảy phấn hồng

Nguồn tham khảo

• StatPearls (NCBI Bookshelf) — Pityriasis Rosea: mảng báo hiệu gặp ở 50–90% số ca, tuổi thường gặp 10–35, ngứa nhiều ở khoảng 25%, bệnh lui trong vòng 8 tuần và có thể kéo dài 2–3 tháng, liên quan tái hoạt human herpesvirus 6 và 7.
• Contreras-Ruiz J. và cộng sự — Interventions for pityriasis rosea, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2019: 14 nghiên cứu, 761 người tham gia; bằng chứng cho phần lớn can thiệp ở mức thấp, acyclovir phối hợp chăm sóc chuẩn có thể giảm ngứa nhưng dựa trên một thử nghiệm đơn lẻ.
• American Family Physician — Pityriasis Rosea: Diagnosis and Treatment: đặc điểm vảy dạng vòng cổ áo, phân bố hình cây thông, vai trò soi tươi kali hydroxit để phân biệt với nấm da thân và yêu cầu loại trừ giang mai thời kỳ hai.
• DermNet — Pityriasis rosea: mô tả hình thái tổn thương, các thể không điển hình gồm thể đảo ngược và phát ban dạng vảy phấn hồng do thuốc.
• Y văn về vảy phấn hồng trong thai kỳ: loạt ca của Drago và cộng sự nêu lo ngại khi bệnh khởi phát trước tuần thai thứ 15, trong khi các nghiên cứu hồi cứu sau đó (gồm dữ liệu đăng trên Journal of the American Academy of Dermatology) không lặp lại được mức nguy cơ này.

Kết luận lại, một mảng tròn có vảy rồi nổi lan khắp thân mình không đồng nghĩa với nấm đang nặng thêm. Trong nhiều trường hợp đó là vảy phấn hồng — phát ban lành tính, tự giới hạn, phần lớn lui trong vài tuần mà không cần thuốc đặc hiệu. Giá trị của việc gọi đúng tên bệnh nằm ở hai chỗ: không đổ công sức vào thuốc không có đích tác động, và không bỏ sót những chẩn đoán nhìn giống nhưng cần xử trí khác. Nếu bạn đang có mảng ban khó hiểu, đã bôi thuốc mà không đỡ, hoặc đang mang thai, hãy để bác sĩ khám trực tiếp và soi tìm nấm để xác định. Để được thăm khám và tư vấn, vui lòng liên hệ Phòng khám chuyên khoa Da liễu Lan Ninh — 78 Ngô Quyền, Phường Thủ Dầu Một, TP. Hồ Chí Minh. Hotline: 0869 238 117.