LICHEN PHẲNG: TỔN THƯƠNG DA, NIÊM MẠC VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Bài viết được biên duyệt chuyên môn bởi BS CKI Phạm Thị Lan Ninh — chuyên khoa Da liễu, Phòng khám chuyên khoa Da liễu Lan Ninh.

Lichen phẳng là bệnh gì

Ở mặt trong cổ tay, quanh cổ chân hay vùng thắt lưng bỗng nổi lên những sẩn nhỏ dẹt, đầu bằng phẳng, màu tím hoặc đỏ tía, bề mặt bóng và ngứa dai dẳng. Nhìn kỹ dưới ánh sáng, trên mặt vài sẩn có một mạng vân trắng mảnh như ren. Có người lại phát hiện trong má, lưỡi hay lợi những đường trắng đan xen thành lưới, đôi khi kèm cảm giác rát khi ăn đồ cay nóng. Đó là những biểu hiện quen thuộc của lichen phẳng, trong y văn gọi là lichen planus.

Lichen phẳng là một bệnh viêm mạn tính của da và niêm mạc, có cơ chế qua trung gian miễn dịch, trong đó chính hệ miễn dịch của cơ thể tấn công nhầm vào tế bào da. Bệnh có thể chỉ ở da, chỉ ở niêm mạc, hoặc cả hai; ngoài ra còn ảnh hưởng móng và da đầu. Giới chuyên môn mô tả tổn thương da điển hình bằng một cách nhớ rất gợi hình là sáu chữ P trong tiếng Anh: sẩn dẹt đầu bằng, màu tím, hình đa giác, gây ngứa. Mạng vân trắng trên bề mặt sẩn được gọi là vân Wickham, một dấu hiệu giúp nhận diện bệnh.

Về dịch tễ, lichen phẳng không phải bệnh hiếm nhưng cũng không phổ biến như chàm hay nấm da. Bệnh gặp nhiều hơn ở người trưởng thành tuổi trung niên, cả nam lẫn nữ, thể ở niêm mạc miệng có phần nghiêng về nữ giới. Đây là bệnh không lây, không do vệ sinh kém hay do một loại vi khuẩn nấm nào truyền sang người khác. Cần đặt kỳ vọng đúng ngay từ đầu: nhiều trường hợp lichen phẳng ở da tự lui theo thời gian, nhưng bệnh hay ngứa nhiều, để lại vết thâm lâu tan, và thể ở niêm mạc thì dai dẳng hơn cùng cần theo dõi. Diễn tiến cụ thể tùy thể bệnh, vị trí và cơ địa từng người, điều mà các phần sau sẽ lần lượt mổ xẻ.

Cơ chế bệnh sinh: vì sao miễn dịch tấn công lớp đáy da

Muốn hiểu vì sao lichen phẳng có hình thái và diễn tiến riêng, cần nhìn vào tầng sâu của da. Thượng bì, tức lớp ngoài của da, nằm trên lớp bì và ngăn cách bởi một ranh giới gọi là màng đáy, nơi có hàng tế bào đáy liên tục sinh ra tế bào da mới. Trong lichen phẳng, các tế bào lympho T của hệ miễn dịch nhận nhầm tế bào đáy là lạ và tấn công chúng, tạo nên một dải viêm dày đặc nằm sát ngay dưới màng đáy.

Dải viêm lympho bào áp sát ranh giới bì và thượng bì này là dấu ấn đặc trưng của bệnh khi soi dưới kính hiển vi qua mẫu sinh thiết, và nó giải thích nhiều biểu hiện bên ngoài. Khi tế bào đáy bị tấn công và thoái hóa, lớp thượng bì phản ứng bằng cách dày sừng không đều, tạo nên mạng vân Wickham trắng nhìn thấy trên bề mặt sẩn. Cùng lúc, các tế bào đáy vỡ ra làm sắc tố melanin vốn nằm ở tầng trên rơi xuống lớp bì, bị các tế bào ăn dọn giữ lại ở đó; đây là lý do vì sao sau khi sẩn lặn, da thường để lại vết tăng sắc tố màu nâu xám tồn tại rất lâu, đặc biệt rõ trên làn da sẫm màu như da người Việt.

Vì sao hệ miễn dịch lại quay ra tấn công tế bào da của chính mình thì tới nay vẫn chưa được hiểu trọn vẹn. Bệnh được xem là phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào T nhắm vào một kháng nguyên nào đó ở tế bào đáy, có thể bị khơi lên bởi nhiều yếu tố. Trong thực hành, người ta nhận thấy một số thuốc có thể gây phản ứng giống lichen phẳng gọi là phản ứng dạng lichen do thuốc, một số trường hợp lichen phẳng có liên quan tới nhiễm virus viêm gan C, và các yếu tố như stress hay chấn thương da đôi khi trùng với thời điểm bệnh khởi phát hoặc nặng lên.

Một đặc điểm cơ chế đáng chú ý là hiện tượng Koebner: tổn thương lichen phẳng có xu hướng mọc lên đúng chỗ da bị cào gãi, trầy xước hay tì đè. Điều này giải thích vì sao các sẩn nhiều khi xếp thành hàng dọc theo vết gãi, và vì sao việc gãi nhiều không chỉ làm ngứa thêm mà còn kích thích bệnh lan ra vùng da mới. Hiểu được cơ chế Koebner giúp người bệnh thấy lý do vì sao bác sĩ luôn nhắc hạn chế gãi và chà xát mạnh.

Các thể lâm sàng và cách nhận biết

Lichen phẳng biểu hiện khá đa dạng tùy vị trí, và nhận diện đúng từng thể sẽ tránh bỏ sót tổn thương ở những nơi kín đáo như miệng hay móng.

Lichen phẳng ở da

Thể này dễ nhận nhất, biểu hiện bằng các sẩn dẹt đầu bằng, màu tím hoặc đỏ tía, bề mặt bóng và thường có vân Wickham, tập trung nhiều ở mặt trong cổ tay và cẳng tay, quanh mắt cá và cổ chân, vùng thắt lưng. Sẩn ngứa, đôi khi ngứa dữ, và có thể xếp thành hàng theo vết gãi do hiện tượng Koebner. Khi các sẩn cũ lặn, chúng để lại vết thâm nâu xám khá dai. Một số biến thể ít gặp hơn gồm thể phì đại với mảng dày cộm rất ngứa ở cẳng chân, hay thể vòng với sẩn xếp thành hình nhẫn.

Lichen phẳng ở niêm mạc miệng

Thể ở miệng rất hay gặp và đáng lưu tâm vì diễn tiến dai dẳng. Biểu hiện kinh điển là mạng vân trắng đan xen như ren ở mặt trong má hai bên, lưỡi hoặc lợi, thường không đau. Tuy nhiên có dạng trợt đỏ hoặc loét gây rát bỏng khi ăn uống, nhất là với đồ cay, nóng, chua, ảnh hưởng nhiều tới chất lượng sống. Vì tổn thương nằm khuất trong miệng, không ít người chỉ tình cờ phát hiện khi đi khám răng. Thể niêm mạc miệng là lý do chính khiến lichen phẳng cần được theo dõi lâu dài, như phần tiên lượng sẽ nói.

Lichen phẳng ở móng và da đầu

Ở móng, bệnh gây các đường gờ dọc, móng mỏng đi, tách lớp, và trong trường hợp nặng có thể tạo dải sẹo làm biến dạng móng vĩnh viễn nếu không can thiệp kịp. Ở da đầu, thể gọi là lichen phẳng nang lông tấn công nang tóc, gây các nốt đỏ quanh chân tóc, ngứa và rụng tóc thành mảng để lại sẹo. Vì tóc mọc từ nang đã bị xơ hóa sẽ khó hồi phục, việc nhận ra và can thiệp sớm rất quan trọng — đây là một trong những nguyên nhân gây rụng tóc có sẹo được bàn trong bài rụng tóc sẹo xơ hóa chân tóc: cách chặn xơ hóa sớm.

Thể do thuốc và các thể đặc biệt

Một số thuốc dùng đường uống có thể gây phát ban dạng lichen rất giống lichen phẳng, gọi là phản ứng dạng lichen do thuốc, thường lan tỏa đối xứng hơn và dịu đi sau khi ngừng thuốc nghi ngờ dưới sự theo dõi của bác sĩ. Bên cạnh đó còn thể sắc tố với các dát nâu xám ở vùng phơi nắng và nếp gấp, dễ nhầm với các rối loạn tăng sắc tố khác. Nhận biết các thể đặc biệt này cần con mắt lâm sàng và đôi khi phải sinh thiết để khẳng định.

Chẩn đoán phân biệt với các bệnh dễ nhầm

Nhiều bệnh da khác cũng gây sẩn hoặc mảng ngứa, đỏ tía hay tổn thương niêm mạc và dễ bị nhầm với lichen phẳng, trong khi hướng điều trị lại khác nhau. Bảng dưới nêu các điểm chính giúp tách bạch từng bệnh, còn khẳng định chắc chắn nhiều khi vẫn cần sinh thiết.

Khi lâm sàng chưa rõ, bác sĩ thường sinh thiết một mẩu da nhỏ gửi giải phẫu bệnh; hình ảnh dải viêm lympho bào sát màng đáy cùng các dấu hiệu đặc trưng giúp khẳng định chẩn đoán lichen phẳng và loại trừ bệnh khác. Việc phân biệt với vảy nến đặc biệt hay được đặt ra vì hai bệnh cùng gây mảng ngứa ở tứ chi nhưng điều trị khác nhau, chủ đề này được bàn thêm trong bài vảy nến thể mảng: khi nào cần điều trị y khoa. Với các sẩn ngứa nâu xám ở cẳng chân, cần phân biệt với lichen amyloidosis như đã nêu trong bài lichen amyloidosis: nguyên nhân, dấu hiệu và hướng điều trị.

Điều trị lichen phẳng theo bậc

Điều trị lichen phẳng nhắm hai đích: làm dịu viêm và ngứa để người bệnh dễ chịu, và kiểm soát tổn thương để hạn chế biến chứng lâu dài như sẹo móng, sẹo da đầu hay trợt loét miệng. Chọn bậc nào tùy thể bệnh, vị trí, mức độ nặng và mức độ ảnh hưởng tới sinh hoạt. Cần nói rõ đây là bệnh có thể kiểm soát tốt về triệu chứng nhưng hay dai dẳng và tái phát, nên mục tiêu thực tế là làm chủ bệnh chứ không phải một liệu trình dứt điểm trong ngày một ngày hai.

Bậc một: corticoid tại chỗ và chăm sóc nền

Với đa số tổn thương da khu trú, corticoid bôi hoạt lực mạnh là lựa chọn hàng đầu để dập dải viêm, giảm ngứa và làm phẳng sẩn; ở niêm mạc miệng thường dùng các dạng corticoid tại chỗ phù hợp cho khoang miệng. Loại corticoid này thuộc nhóm kê đơn, phải để bác sĩ chọn hoạt lực, vùng bôi và thời gian dùng, vì corticoid bôi kéo dài sai cách có thể làm mỏng da và sinh tác dụng phụ; cách dùng an toàn và hệ quả của lạm dụng được nói tới trong bài phục hồi da nhiễm corticoid theo lộ trình y khoa. Song song, việc hạn chế gãi để tránh hiện tượng Koebner, giữ da đủ ẩm và tránh các yếu tố kích thích cũng là nền tảng cho mọi bậc điều trị.

Bậc hai: thuốc mạnh hơn cho thể lan rộng hoặc dai dẳng

Khi tổn thương lan rộng, rất ngứa, hay ở vị trí khó như móng, da đầu, hoặc niêm mạc trợt loét không đáp ứng thuốc bôi, bác sĩ có thể cân nhắc các hướng mạnh hơn. Chúng gồm corticoid tiêm vào tổn thương cho các sang thương khu trú dày cộm, corticoid đường uống ngắn ngày cho đợt bùng nặng, thuốc ức chế miễn dịch tại chỗ không phải corticoid cho niêm mạc, hay dẫn xuất vitamin A đường uống trong một số thể. Vì các thuốc này ảnh hưởng toàn thân hoặc cần theo dõi, việc chọn loại, liều và thời gian đều phải do bác sĩ quyết định trên từng người sau khi khám và cân nhắc lợi hại, đôi khi kèm xét nghiệm theo dõi.

Bậc ba và xử lý ca khó

Với những ca kháng trị, lan rộng hay ảnh hưởng nặng chất lượng sống, có thể cần tới quang trị liệu hoặc các thuốc ức chế miễn dịch toàn thân mạnh hơn, luôn dưới sự theo dõi sát của bác sĩ chuyên khoa. Ở thể da đầu và móng, can thiệp sớm nhằm chặn xơ hóa để giữ lại chân tóc và hình dạng móng là ưu tiên, vì tổn thương một khi đã thành sẹo thì khó hồi phục. Với thể niêm mạc miệng trợt loét, ngoài điều trị còn cần lịch theo dõi định kỳ mà phần tiên lượng sẽ nói rõ. Mọi hướng ở bậc này đều đòi hỏi cá thể hóa và cân nhắc kỹ, thay vì tự điều chỉnh thuốc theo lời mách.

Tiên lượng và theo dõi lâu dài

Tiên lượng của lichen phẳng khác nhau rõ giữa các thể. Lichen phẳng ở da nhìn chung lành và có xu hướng tự lui sau khoảng một đến hai năm ở nhiều người, dù khoảng thời gian này dao động nhiều giữa các cá nhân và bệnh vẫn có thể quay lại về sau. Điều phiền toái để lại thường không phải bản thân sẩn mà là vết tăng sắc tố nâu xám tồn tại dai dẳng sau khi sẩn lặn, nhất là trên da sẫm màu; các vết thâm này mờ dần theo thời gian nhưng có thể mất nhiều tháng tới hàng năm.

Thể ở niêm mạc miệng lại là câu chuyện khác: nó thường dai dẳng nhiều năm, tiến triển thành từng đợt, và quan trọng hơn, được xếp vào nhóm rối loạn có tiềm năng ác tính. Điều này không có nghĩa ai bị lichen phẳng miệng cũng sẽ mắc ung thư — nguy cơ chuyển dạng ác tính hằng năm được ghi nhận ở mức thấp — nhưng chính vì nguy cơ đó không bằng không, các tài liệu khuyến cáo người mắc thể niêm mạc, đặc biệt dạng trợt loét, nên được theo dõi định kỳ để phát hiện sớm bất kỳ thay đổi bất thường nào. Chính vì lẽ đó, bác sĩ coi trọng việc tái khám đều với thể miệng, thay vì chỉ điều trị cho hết đợt rồi thôi.

Thể ở móng và da đầu cần được lưu ý riêng vì nguy cơ để lại sẹo vĩnh viễn nếu chậm can thiệp: móng có thể biến dạng, tóc rụng thành mảng không mọc lại ở vùng đã xơ hóa. Nhìn tổng thể, lichen phẳng là bệnh kiểm soát được về triệu chứng ở phần lớn trường hợp, nhưng mức độ đáp ứng, thời gian bệnh và khả năng tái phát tùy thể, vị trí và cơ địa mỗi người, nên cần theo dõi cá thể hóa hơn là áp một khuôn chung. Việc tuân thủ điều trị và tái khám đúng hẹn quyết định nhiều tới kết quả lâu dài.

Khi nào nên đi khám da liễu?

Vì lichen phẳng dễ nhầm với nhiều bệnh khác và có thể ảnh hưởng cả niêm mạc, móng lẫn da đầu, những dấu hiệu kể dưới đây là lúc nên tới bác sĩ da liễu khám, hơn là tự xoay xở kéo dài.

• Sẩn dẹt màu tím ngứa dai dẳng ở cổ tay, cổ chân, thắt lưng không rõ nguyên nhân: nên khám để chẩn đoán đúng và loại trừ bệnh khác.
• Xuất hiện mạng vân trắng, mảng trợt đỏ hay loét rát trong miệng: cần được đánh giá và theo dõi định kỳ vì thể niêm mạc dai dẳng và cần giám sát.
• Móng có gờ dọc, mỏng, tách lớp hoặc bắt đầu biến dạng: nên khám sớm để hạn chế sẹo móng vĩnh viễn.
• Rụng tóc thành mảng kèm nốt đỏ, ngứa quanh chân tóc: cần can thiệp sớm để chặn xơ hóa nang tóc.
• Nghi phát ban liên quan tới một thuốc mới đang dùng: nên khám để xem có phải phản ứng dạng lichen do thuốc, không tự ý ngừng thuốc quan trọng mà chưa hỏi bác sĩ.

Câu hỏi thường gặp về lichen phẳng

Nguồn tham khảo

• Diagnosis and Treatment of Lichen Planus (American Family Physician, AAFP): mô tả sáu chữ P và vân Wickham, corticoid bôi hoạt lực mạnh là điều trị hàng đầu, diễn tiến các thể.
• Lichen Planus — StatPearls (NCBI): cơ chế viêm qua trung gian tế bào T nhắm lớp đáy, các thể lâm sàng, chẩn đoán và theo dõi.
• DermNet — Lichen planus: hình thái tổn thương da, niêm mạc, móng, da đầu và nguyên tắc điều trị.
• Các tổng quan về lichen phẳng niêm mạc miệng như rối loạn có tiềm năng ác tính và khuyến cáo theo dõi định kỳ.

Lichen phẳng là bệnh viêm da và niêm mạc do miễn dịch, nhận diện qua các sẩn dẹt màu tím ngứa cùng vân Wickham, và có thể ảnh hưởng cả miệng, móng lẫn da đầu. Bệnh dễ nhầm với vảy nến, lupus hay lichen amyloidosis nên chẩn đoán đúng, đôi khi cần sinh thiết, mới mở ra hướng điều trị trúng; thể da thường tự lui còn thể niêm mạc cần theo dõi lâu dài. Nếu bạn có sẩn tím ngứa dai dẳng, vân trắng trong miệng, biến đổi móng hay rụng tóc có sẹo, hãy để bác sĩ khám và tư vấn hướng phù hợp. Để được thăm khám và tư vấn, vui lòng liên hệ Phòng khám chuyên khoa Da liễu Lan Ninh — 78 Ngô Quyền, Phường Thủ Dầu Một, TP. Hồ Chí Minh. Hotline: 0869 238 117.