VIÊM DA Ứ ĐỌNG CẲNG CHÂN: BỆNH DA CỦA SUY TĨNH MẠCH

Bài viết được biên duyệt chuyên môn bởi BS CKI Phạm Thị Lan Ninh — chuyên khoa Da liễu, Phòng khám chuyên khoa Da liễu Lan Ninh.

Một người đàn ông ngoài sáu mươi kể rằng vùng da phía trên mắt cá chân đổi màu nâu sạm từ mấy năm nay, ngứa râm ran và thỉnh thoảng bong vảy, chiều tối hai cẳng chân lại nặng và sưng lên trông thấy, sáng ngủ dậy thì xẹp bớt. Ông đã bôi hết tuýp thuốc chống nấm này tới tuýp kem chống ngứa khác mà vùng da ấy cứ sẫm dần, có lúc rịn nước rồi đóng mài. Trông giống một mảng chàm bướng bỉnh, nhưng gốc rễ của nó thật ra không nằm ở da.

Đó là hình ảnh kinh điển của viêm da ứ đọng, còn gọi là chàm tĩnh mạch, một bệnh da mà nguyên nhân sâu xa lại nằm ở dòng máu tĩnh mạch chảy về tim chậm chạp. Da chỉ là nơi câu chuyện lộ ra, còn thủ phạm là suy tĩnh mạch mạn ở chân. Chính vì nhìn nhầm thành nấm hay dị ứng nên rất nhiều người bôi ngoài hết năm này qua năm khác mà không đỡ, trong khi cái cần chỉnh lại là áp lực trong lòng tĩnh mạch. Bài này lần theo bệnh học của viêm da ứ đọng: cơ chế sinh bệnh, dấu hiệu nhận ra trên da, các chẩn đoán hay bị lẫn và hướng điều trị chia bậc.

Viêm da ứ đọng là bệnh gì

Viêm da ứ đọng là tình trạng viêm da mạn tính ở cẳng chân, xuất hiện khi máu tĩnh mạch bị ứ lâu ngày ở phần thấp của chân. Tên gọi khác của nó là chàm tĩnh mạch hay chàm trọng lực, bởi trọng lực chính là yếu tố kéo máu dồn xuống và giữ nó đọng lại ở đó. Bệnh gần như luôn đi kèm một nền suy tĩnh mạch mạn, tức hệ thống van và thành tĩnh mạch ở chân đã yếu, không đưa máu về tim trơn tru như trước.

Đây là một trong những bệnh da hay gặp ở người trung niên và cao tuổi, tần suất tăng dần theo tuổi và phổ biến hơn ở nữ. Những ai đứng hoặc ngồi lâu suốt ngày, từng bị huyết khối tĩnh mạch sâu, thừa cân, có thai nhiều lần, hoặc trong nhà có người bị giãn tĩnh mạch đều dễ mắc hơn. Vì diễn tiến âm thầm qua nhiều năm, không ít người xem những mảng da sạm nâu ở cổ chân là dấu vết tuổi tác bình thường, tới khi da bắt đầu ngứa, chảy nước hoặc nứt loét mới đi khám.

Điều quan trọng cần hiểu ngay từ đầu là viêm da ứ đọng không phải một bệnh của riêng làn da, mà là phần nổi trên bề mặt của một vấn đề mạch máu bên dưới. Cách nghĩ này quyết định toàn bộ hướng xử trí: nếu chỉ chăm chăm bôi thuốc lên chỗ da viêm mà bỏ qua dòng máu đang ứ, bệnh sẽ cứ tái đi tái lại. Muốn da yên, phải làm dịu cả sức ép trong lòng tĩnh mạch.

Cơ chế bệnh sinh: vì sao van tĩnh mạch hỏng lại gây viêm da

Hiểu được khúc này mới thấy vì sao chỉ bôi thuốc lên chỗ da viêm không thể chạm tới gốc bệnh. Bình thường, máu từ chân muốn về tim phải đi ngược chiều trọng lực, và nó làm được nhờ hai thứ: cơ bắp chân co bóp như một chiếc bơm, cùng hệ thống van một chiều trong lòng tĩnh mạch ngăn máu trào ngược xuống. Khi các van này hở hoặc thành tĩnh mạch giãn ra theo tuổi tác, một phần máu chảy ngược xuống và đọng lại ở cẳng chân.

Máu ứ khiến áp lực trong lòng tĩnh mạch dâng cao, hiện tượng gọi là tăng áp lực tĩnh mạch. Áp lực này truyền ngược ra mạng mao mạch li ti dưới da, làm chúng giãn rộng và rò rỉ. Dịch thấm ra mô kẽ gây phù, còn hồng cầu lọt ra ngoài rồi vỡ, để lại sắt dưới dạng hemosiderin. Chính lớp sắt lắng đọng ấy nhuộm da thành màu nâu sạm rất đặc trưng quanh cổ chân, một dấu hiệu hầu như không lẫn với bệnh nào khác.

Song song, tình trạng ứ trệ và rò rỉ kéo dài khơi lên một phản ứng viêm âm ỉ trong mô. Viêm làm hàng rào bảo vệ của da suy yếu, nên da vùng đó vừa khô, vừa dễ kích ứng, vừa ngứa, và khi gãi nhiều thì lớp bảo vệ càng rách nát, mở đường cho chàm hóa và bội nhiễm. Đó là lý do một vấn đề khởi nguồn từ mạch máu cuối cùng lại biểu hiện y như một bệnh chàm ngoài da. Cơ chế hàng rào da bị tổn thương rồi sinh viêm này cũng là mẫu số chung của nhiều bệnh chàm khác, chẳng hạn như trong viêm da cơ địa ở người lớn.

Các thể lâm sàng và cách nhận biết

Viêm da ứ đọng không hiện ra cùng một lúc mà tiến triển qua nhiều nấc, từ những đổi thay kín đáo tới các tổn thương nặng nề. Nhận ra mình đang ở nấc nào giúp hiểu vì sao chân người này chỉ hơi sạm còn chân người kia đã loét.

Giai đoạn sớm

Dấu hiệu đầu tiên thường là cảm giác nặng, mỏi hai chân về cuối ngày, kèm phù nhẹ quanh mắt cá xẹp đi sau một đêm nằm nghỉ. Da mặt trong cẳng chân, ngay phía trên mắt cá, bắt đầu ngả sang màu nâu nhạt do sắt lắng, đôi khi lấm tấm những chấm đỏ nâu. Nhiều người bỏ qua giai đoạn này vì chưa ngứa, chưa đau.

Giai đoạn chàm hóa

Khi viêm rõ hơn, da vùng cẳng chân trở nên đỏ, bong vảy, ngứa và có thể rịn dịch rồi đóng mài, đúng hình ảnh một mảng chàm. Tổn thương hay khu trú ở mặt trong cẳng chân và quanh cổ chân, thường cả hai bên nhưng không cân đối. Chính giai đoạn này khiến bệnh dễ bị gọi nhầm là nấm da hay dị ứng, và người bệnh bôi hết thuốc này tới thuốc khác. Ngứa gãi lâu ngày còn làm da dày lên, sẫm màu và sần sùi.

Giai đoạn xơ hóa và loét

Ở người bị lâu năm không được kiểm soát, mô dưới da vùng cẳng chân dần chai cứng và co lại, khiến phần trên cổ chân thắt nhỏ trong khi bắp chân vẫn to, tạo hình dáng ví von như chai sâm-panh lộn ngược. Da chỗ đó mỏng, bóng, đôi khi xuất hiện những mảng trắng ngà teo lại. Nguy hiểm nhất là loét tĩnh mạch, thường mở ra ở vùng phía trên mắt cá trong, bờ nông, đáy ẩm, lành rất chậm và hay tái phát. Một vết loét dai dẳng ở cẳng chân luôn cần được đánh giá kỹ, như đã bàn trong bài vết loét lâu lành khi nào cần sinh thiết.

Chẩn đoán phân biệt: những bệnh khoác chung một bộ mặt

Da đỏ, bong vảy và ngứa ở cẳng chân là biểu hiện chung của nhiều tình trạng, nên bỏ qua khâu phân định rất dễ dẫn tới điều trị lệch hướng, thậm chí dùng nhầm cả kháng sinh. Dưới đây là những chẩn đoán bác sĩ hay đặt cạnh nhau, kèm manh mối giúp tách chúng ra.

Vì danh sách này gồm cả những bệnh cần xử trí ngược nhau, một buổi khám tỉ mỉ nhìn cả hai chân, hỏi kỹ diễn tiến và soi thêm khi cần đáng giá hơn nhiều so với việc phán đoán nhanh rồi bôi đại. Da vùng ứ đọng lại đặc biệt dễ sinh dị ứng với chính thuốc đang dùng, nên khi bệnh trở nặng sau đổi sản phẩm thì nên nghĩ tới hướng phân biệt trong bài viêm da tiếp xúc dị ứng tìm ra thủ phạm. Với những mảng chàm bong vảy dai dẳng, cách tiếp cận cũng gần với chàm tổ đỉa ở bàn tay bàn chân.

Điều trị theo bậc: chữa da phải đi cùng chữa mạch máu

Nguyên tắc xuyên suốt là điều trị viêm da ứ đọng phải giải quyết đồng thời hai tầng: làm dịu viêm trên da và giảm tải áp lực trong lòng tĩnh mạch. Bỏ tầng nào cũng khiến bệnh dùng dằng mãi. Cách tiếp cận vì thế chia thành từng bậc chồng lên nhau chứ không thay thế nhau.

Bậc nền — giảm ứ máu và giữ ẩm da

Đây là nền tảng phải giữ liên tục, kể cả khi đã dùng thêm các bậc phía trên. Kê cao chân khi nằm nghỉ giúp máu dồn về tim dễ hơn, còn năng đi lại và tập gấp duỗi cổ chân sẽ kích hoạt bơm cơ bắp chân đẩy máu lên. Thoa kem dưỡng ẩm đều đặn lên vùng da khô nhằm vá lại hàng rào bảo vệ đang rạn, làm nhẹ ngứa và bớt phải gãi. Người thừa cân giảm bớt cân nặng cũng đỡ gánh cho hệ tĩnh mạch. Những việc tưởng đơn giản này lại là phần cải thiện bền nhất.

Bậc băng ép — nền tảng chống ứ tĩnh mạch

Liệu pháp băng ép, bằng vớ y khoa hoặc băng chun nhiều lớp, là trọng tâm của việc kiểm soát suy tĩnh mạch: áp lực bên ngoài ép các tĩnh mạch giãn lại gần nhau, giúp van hoạt động hiệu quả hơn và đẩy máu về tim, nhờ đó giảm phù và làm dịu viêm da. Nhưng có một điều rất quan trọng phải làm trước: hướng dẫn xử trí loét tĩnh mạch của Society for Vascular Surgery phối hợp American Venous Forum khuyến cáo đo chỉ số huyết áp cổ chân trên cánh tay, gọi tắt là ABI, trước khi băng ép, để loại trừ bệnh động mạch chi dưới. Nếu ABI từ 0,9 trở xuống, cần chuyển khám mạch máu, bởi ép chặt lên một cẳng chân vốn đã thiếu máu nuôi có thể gây hại thêm. Vì vậy việc chọn mức ép và cách mang vớ nên do bác sĩ quyết định sau khi đánh giá, không nên tự ý mua vớ ép chặt về dùng.

Bậc thuốc bôi kháng viêm và xử trí biến chứng

Khi da đang viêm đỏ và ngứa nhiều, bác sĩ có thể chỉ định một đợt ngắn corticoid bôi để dập viêm, dùng đúng vùng và đúng thời gian rồi giảm dần, vì bôi corticoid mạnh kéo dài lên da chân vốn mỏng sẽ gây teo da. Nếu có rịn nước và nghi bội nhiễm, việc dùng kháng sinh phải cân nhắc dựa trên thăm khám chứ không mặc định. Khi xuất hiện loét tĩnh mạch, chăm sóc vết thương đúng cách kết hợp băng ép là hướng chính, và đây là lúc cần phối hợp với chuyên khoa mạch máu. Các thuốc kể trên đều thuộc diện kê đơn, có chống chỉ định và cần theo dõi, nên tự mua bôi dễ lợi bất cập hại.

Bậc can thiệp mạch máu

Vì gốc rễ là suy tĩnh mạch, những trường hợp giãn tĩnh mạch rõ hoặc loét tái đi tái lại có thể được chuyên khoa mạch máu cân nhắc các thủ thuật xử lý tĩnh mạch bị hở van, như đốt nội mạch bằng laser hay sóng cao tần, tiêm xơ, hoặc phẫu thuật tùy tình trạng. Da liễu và mạch máu phối hợp ở đây: bác sĩ da liễu lo phần viêm và hàng rào da, chuyên khoa mạch máu lo phần dòng chảy. Mức cải thiện nhiều hay ít còn tùy mức độ suy tĩnh mạch, tuổi tác, bệnh nền và độ bền bỉ theo phác đồ, nên kế hoạch được điều chỉnh dần sau mỗi lần tái khám.

Khi nào nên đi khám

• Vùng da quanh mắt cá hoặc mặt trong cẳng chân sạm nâu dần, kèm cảm giác nặng chân và phù về chiều tối.
• Mảng đỏ, bong vảy, ngứa ở cẳng chân đã bôi thuốc chống nấm hay chống ngứa nhiều đợt mà không đỡ.
• Da cẳng chân bắt đầu rịn nước, đóng mài, hoặc dày sần lên do gãi lâu ngày.
• Xuất hiện vết loét nông ở vùng phía trên mắt cá trong, lâu lành hoặc cứ tái phát.
• Bệnh bỗng nặng lên rõ sau khi đổi loại kem bôi hay băng gạc mới, gợi ý dị ứng chồng thêm.
• Một bên cẳng chân đỏ, sưng, đau nhiều và nóng lên nhanh kèm sốt — cần đi khám sớm để loại trừ nhiễm trùng cấp hoặc cục máu đông.

Tiên lượng và theo dõi lâu dài

Vì bắt nguồn từ một nền suy tĩnh mạch có sẵn, viêm da ứ đọng là bệnh cần sống chung và kiểm soát dài hạn hơn là một đợt viêm trị dăm hôm cho dứt. Đáp ứng thường diễn ra từ từ: da bớt ngứa và dịu đỏ sau vài tuần chăm đúng, nhưng màu nâu do sắt lắng đã in vào mô thì phai rất chậm, có khi tồn tại lâu dài, và điều đó là bình thường chứ không có nghĩa điều trị thất bại. Mục tiêu thực tế là kéo viêm và phù xuống mức thấp, phòng loét và giữ cho da lành lặn, chứ không phải trông đợi vùng da đó trở lại y như thuở chưa bệnh.

Kết quả tới đâu phụ thuộc rất nhiều vào việc duy trì đều đặn phần nền: mang vớ ép theo chỉ định, kê cao chân, dưỡng ẩm và vận động. Nhiều người thấy đỡ rồi bỏ vớ, thế là phù và viêm quay lại. Ghi lại vài dòng mỗi tuần về mức phù cuối ngày, tình trạng ngứa và bất kỳ vết trầy nào ở cẳng chân sẽ giúp những lần tái khám đi vào trọng tâm hơn. Nhận đúng đây là bệnh của mạch máu, chứ không phải một mảng chàm ngoài da đơn thuần, chính là bước ngoặt giúp việc điều trị đi đúng hướng.

Câu hỏi thường gặp

Nguồn tham khảo

• O'Donnell T.F. và cộng sự — Management of Venous Leg Ulcers: Clinical Practice Guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum (J Vasc Surg, 2014): đo ABI trước băng ép để loại trừ bệnh động mạch, và vai trò trọng tâm của băng ép cùng chăm sóc vết thương.
• American Academy of Dermatology — thông tin lâm sàng về stasis dermatitis: cơ chế tăng áp lực tĩnh mạch, biểu hiện ngoài da và nguyên tắc kết hợp chăm da với kiểm soát tĩnh mạch.
• DermNet — Venous eczema (gravitational dermatitis): mô tả tổn thương, biến chứng loét và chẩn đoán phân biệt với viêm mô tế bào, viêm da tiếp xúc.
• NICE — Clinical Knowledge Summaries, Venous eczema and lipodermatosclerosis: hướng chăm sóc da, dưỡng ẩm, corticoid bôi từng đợt và chuyển khám mạch máu khi cần.

Khi một mảng da cẳng chân sạm nâu, ngứa và bong vảy cứ dai dẳng bất chấp đủ loại kem bôi, câu trả lời nhiều khi không nằm trên da mà ở dòng máu tĩnh mạch đang chảy về tim khó nhọc. Nhận đúng tên bệnh giúp tránh những đợt điều trị lệch hướng và bảo vệ chân khỏi biến chứng loét. Nếu bạn đang có dấu hiệu nặng chân, phù chiều tối kèm da đổi màu ở cổ chân, hãy để bác sĩ khám và định hướng phối hợp da liễu với mạch máu. Để được thăm khám, vui lòng liên hệ Phòng khám chuyên khoa Da liễu Lan Ninh — 78 Ngô Quyền, Phường Thủ Dầu Một, TP. Hồ Chí Minh. Hotline: 0869 238 117.